Surveillance épidémiologique Du Diabète De L/'enfant
Maladies chroniques
et traumatismes
Surveillance épidémiologique
du diabète de l’enfant
Claire Lévy-Marchal, Anne Fagot-Campagna, Madeleine Daniel
Sommaire
Abréviations
2
2.1
Les équipes françaises menant des travaux
épidémiologiques en diabétologie chez
Introduction,l’épidémiologiedudiabètedel’enfant
3
l’enfant
37
2.2
Les réseaux épidémiologiques et de
Partie 1. Méthodologie de travail
4
surveillance des soins en diabétologie de
l’enfant en Europe
38
2.3
Les principaux registres européens
39
1. Analyse de la littérature scientifique
4
2. Le comité de pilotage
4
Partie 4. Besoins en surveillance
3. Les entretiens
5
du diabète de l’enfant
exprimés par le comité
Partie 2. Analyse bibliographique
6
de pilotage et les acteurs
de santé
42
1. Diabète de type 1 chez l’enfant
6
1.1
Fréquence du diabète de type 1 chez l’enfant
6
1. Besoins en surveillance du diabète
1.2
Caractéristiques cliniques chez l’enfant au
de l’enfant exprimés par le comité de
moment du diagnostic du diabète
15
pilotage
42
1.3
Mortalité liée au diabète chez l’enfant
18
2. Besoins en surveillance du diabète de
1.4
Complications du diabète de type 1
20
l’enfant exprimés en interviews par des
1.5
Qualité de vie et retentissement social,
acteurs de la santé
42
familial et économique chez les enfants
diabétiques de type 1
25
3. Les constats du comité de pilotage et des
1.6
Parcours de soins dans le diabète de type 1
personnes interviewées
43
chez l’enfant
27
3.1
Au niveau du comité de pilotage
43
1.7
Conclusion : le diabète de type 1 chez l’enfant 27
3.2
Au niveau des personnes interviewées
43
2. Diabète de type 2 chez l’enfant
30
2.1
Définition du diabète de type 2 chez l’enfant 30
Partie 5. Synthèse, le diabète
2.2
Fréquence du diabète de type 2 de l’enfant
30
de l’enfant
44
2.3
Présentation au diagnostic et difficultés
diagnostiques
32
1. La situation du diabète de l’enfant en
2.4
Facteurs de risque d’apparition du diabète de
France
44
type 2
33
1.1
La fréquence du diabète de type 1 est
2.5
Les complications
34
relativement bien connue, mais le diabète de
2.6
Le syndrome métabolique
34
type 2 apparaît
44
2.7
Conclusion : le diabète de type 2 chez l’enfant 35
1.2
Les complications du diabète chez l’enfant
44
1.3
L’état de santé des enfants diabétiques
44
Partie 3. Les bases de données utiles
1.4
La qualité de vie des enfants diabétiques
44
à la surveillance du diabète
1.5
Le recours aux soins
45
de l’enfant
36
2. Les besoins ressentis en surveillance du
diabète de l’enfant
45
1. Les bases médico-administratives
françaises
36
3. Les modèles possibles de surveillance du
diabète de l’enfant et les propositions
1.1
Affection de longue durée (ALD)
36
concrètes
45
1.2
Système national d’information interrégimes
3.1
Un registre
45
de l’Assurance maladie (SNIIR-AM)
36
3.2
Des enquêtes hospitalières et transversales
1.3
Programme de médicalisation des systèmes
"ad hoc"
45
d’information (PMSI)
36
3.3
Les bases de données médico-administratives 47
1.4
Centre d’épidémiologie sur les causes
médicales de décès (Cépi-DC)
36
4. Conclusion, surveillance
1.5
La base de l’association Aide aux jeunes
épidémiologique du diabète de l’enfant 49
diabétiques (AJD)
37
Référencesbibliographiques
50
2. Les registres et les réseaux d’étude
épidémiologique du diabète de l’enfant
Annexe. Personnesinterviewées
63
en Europe et en Amérique du Nord
37
Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant — Institut de veille sanitaire
Surveillance épidémiologique
du diabète de l’enfant
Travail réalisé par :
Dr Claire Lévy-Marchal
Pédiatre, directrice de recherche
Inserm Unité 690 "Diabète de l’enfant et développement"
Hôpital Robert Debré, Paris
En collaboration avec :
Dr Anne Fagot-Campagna
Endocrinologue, épidémiologiste
Responsable du programme de surveillance du diabète
Département des maladies chroniques et des traumatismes
Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice
Rédigé par :
Madeleine Daniel
Épidémiologiste, chargée de projet
Inserm Unité 690 "Diabète de l’enfant et développement"
Hôpital Robert Debré, Paris
Institut de veille sanitaire — Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant / p. 1
Abréviations
ACD
Acidocétose
ADA
American Diabetes Association
AFD
Association française de diabétiques
Afssaps
Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
AJD
Aide aux jeunes diabétiques
ALD
Affection de longue durée
Alfediam
Association de langue française pour l’étude du diabète et des maladies métaboliques
Ancred
Association nationale de coordination des réseaux diabète
ARC
Attaché de recherche clinique
ATPÂ III
Adult Treatment Panel III
BDR
Registre belge du diabète
BSA
Sérum albumine bovine
CDC
Center for Disease Control and Prevention
Cépi-DC
Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès
CHU
Centre hospitalo-universitaire
CnamTS
Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés
CNR
Comité national des registres
CPAM
Caisse primaire d’assurance maladie
DCCP
Diabetes Care Clinique Pediatrique
DCCT
Diabetes Control and Complications Trial
DERI
Diabetes Epidemiology Research International Group
DGS
Direction générale de la santé
DHOS
Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins
DIAMOND
Diabète mondial
DPV
Diabetes software für Prospektive Verlaufskontrolle (réseau de surveillance du diabète de type 1 de l’enfant)
DT1
Diabète de type 1
DT2
Diabète de type 2
Edic
Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications
Entred
Échantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques
ESPE
Société européenne d’endocrinologie pédiatrique
GAD
Glutamic Acid Decarboxylase
Gedepac
Groupe d’étude sur le devenir des enfants atteints de pathologies chroniques
HAS
Haute autorité de santé
HbA1c
Hémoglobine glycosylée ou hémoglobine glyquée
HDL
High-Density Lipoprotein
HLA
Human Leukocyte Antigen
ICD
Classification internationale des maladies
IMC
Indice de masse corporelle
Inpes
Institut national de prévention et d’éducation pour la santé
Inserm
Institut national de la santé et de la recherche médicale
InVS
Institut de veille sanitaire
IRD
Institut de recherche pour le développement
Ispad
Société internationale de diabétologie pédiatrique
LDL
Low-Density Lipoprotein
MODY
Maturity Onset Diabetes of the Young
MSA
Mutualité sociale agricole
NCEP
National Cholesterol Education Program
NHANES
National Health and Nutrition Examination Survey
OMS
Organisation mondiale de la santé
OR
Odds-ratio
PHRC
Programme hospitalier de recherche clinique
PIB
Produit intérieur brut
PMSI
Programme de médicalisation des systèmes d’information
RNIAM
Répertoire national interrégimes des bénéficiaires de l’Assurance maladie
RR
Risque relatif
RSI
Régime social des indépendants
SMR
Ratio de mortalité standardisé
SNIIR-AM
Système national d’informations interrégimes de l’Assurance maladie
STZ
Streptozotocine
URML
Union régionale des médecins libéraux
VDR
Récepteur de la vitamine D
VNTR-INS
Variable Number of Tandem Repeats : Polymorphisme 5’ du gène de l’insuline
p. 2 / Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant — Institut de veille sanitaire
Introduction, l’épidémiologie du diabète de l’enfant
Le diabète de l’enfant constitue une pathologie chronique aux
Au regard des compétences et de l’expérience de l’Institut national
répercussions lourdes sur la qualité de vie de l’enfant et de sa famille
de la santé et de la recherche médicale (Inserm) dans ce domaine,
et sur sa santé actuelle et future. La prévalence a été estimée en 1998,
le Département des maladies chroniques et traumatismes de l’InVS
par l’Assurance maladie, à 0,95 pour mil e, soit environ 15 000 enfants
a confié à l’unité 690 de l’Inserm, intitulée "Diabète de l’enfant et
âgés de moins de 20 ans, et l’incidence à 9,5 cas pour 100 000, soit
développement", un contrat de prestation portant sur la "surveil ance
environ 1 400 nouveaux cas par an dans le registre fermé en 1997.
épidémiologique du diabète chez l’enfant". Et ceci, afin de disposer
Le diabète de type 1 est en augmentation chez le jeune enfant (3 %
d’un avis d’experts sur l’état des connaissances épidémiologiques,
par an), alors que le diabète de type 2 apparaît chez l’adolescent,
les outils disponibles et les besoins spécifiques à la France dans la
conséquence de l’épidémie d’obésité. Or le diabète de type 2, considéré
perspective de développer un système de surveillance pertinent. Les
comme le diabète de l’adulte d’âge mûr, est apparu chez l’enfant
objectifs spécifiques de ce contrat étaient :
américain il y a 10 ans, et y est maintenant aussi fréquent que le
- d’établir le bilan des connaissances actuel es et des outils utiles
type 1. En France, l’évolution et les caractéristiques du diabète de
en épidémiologie du diabète de l’enfant à partir des données
type 1, ainsi que l’apparition du diabète de type 2 chez l’enfant, sont
disponibles en Europe et en Amérique du Nord ;
mal connues.
- d’établir les besoins en connaissance épidémiologique sur le diabète
de l’enfant en France ;
L’Institut de veil e sanitaire (InVS) est chargé de la surveil ance de
- de proposer les orientations pratiques d’un programme de
l’état de santé de la population vivant en France, ce qui inclut la
surveillance pour l’InVS dans les années à venir.
surveillance des maladies chroniques, donc celle du diabète. Un
programme de surveil ance du diabète a été établi en 2002, et ses
travaux ont principalement concerné l’adulte diabétique.
Institut de veille sanitaire — Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant / p. 3
Partie 1. Méthodologie de travail
1. Analyse de la littérature
- "Socioeconomic Factors" [MeSH] OR "Demography" [MeSH] ;
scientifique
- "Quality of health care" [MeSH] OR "Quality of care" ;
- "Drug Therapy" [MeSH] OR "Self Care" [MeSH] OR "Nutrition
Therapy" [MeSH] OR "Immunization" [MeSH] OR "Patient Care"
La recherche bibliographique initiale a été menée début mai 2006,
[MeSH] OR "Drug therapy" [Subheading] OR "Laboratory Techniques
puis mise à jour systématiquement jusqu’à fin décembre 2006. Il
and Procedures" [MeSH] OR "Self-management" ;
s’agissait d’identifier des travaux épidémiologiques et des essais
- "Quality of Life" [MeSH].
cliniques sur le diabète de type 1 et 2 de l’enfant et de l’adolescent,
et plus précisément sur les thèmes suivants :
Environ 400 références bibliographiques ont été retenues, répertoriées
- la fréquence du diabète de l’enfant et l’adolescent : prévalence,
dans un fichier EndnoteR.
incidence et tendances ;
- les facteurs de risque d’incidence du diabète et de ses complications
chez l’enfant et l’adolescent ;
2. Le comité de pilotage
- les complications (aiguës et chroniques) du diabète de l’enfant et de
l’adolescent, et la mortalité (y compris, sur ce point, la mortalité de
l’adulte jeune) ;
Un comité de pilotage a été constitué avec le but de valider :
- les caractéristiques sociodémographiques ;
1) le recensement et la hiérarchisation des besoins en surveil ance
- le recours aux soins et la qualité des soins (analysée sous l’angle
épidémiologique en France ;
de l’état de santé) ;
2) l’identification des bases médico-administratives en France, des
- la qualité de vie des enfants et adolescents diabétiques.
enquêtes en cours et des réseaux d’études épidémiologiques en France
et en Europe ;
La recherche a été limitée aux travaux menés en France, dans le reste
3) les propositions concrètes de mise en place du programme de
de l’Europe et en Amérique du Nord (USA, Canada), publiés entre 1995
surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant dans les années
et 2006 en langue anglaise ou française, et comprenant un résumé.
à venir ;
Pour les années antérieures, seules ont été retenues une étude (essai
4) le rapport final.
clinique international DCCT et sa prolongation par l’étude Edic) et deux
projets de registre européen (Eurodiab) et mondial (Diamond), tous
Ce comité a été animé par le Dr Claire Lévy-Marchal (pédiatre, directrice
trois étant reconnus internationalement comme formant les pierres
de recherche à l’Unité Inserm 690), le Dr Anne Fagot-Campagna
angulaires de l’épidémiologie du diabète de l’enfant. La recherche
(endocrinologue, épidémiologiste, responsable du programme de
a été menée principalement sur PubMed et complétée par une
surveillance du diabète de l’InVS) et par le Dr Juliette Bloch (pédiatre,
recherche sur les catalogues de thèses françaises (Sudoc, catalogue
épidémiologiste, responsable du Département maladies chroniques et
de la Bibliothèque interuniversitaire de médecine, Paris).
traumatismes de l’InVS). Il a été constitué de personnes clés travail ant
sur le diabète (tableau 1) :
Sur PubMed, des équations de recherche ont été construites par
- dans des organismes de santé publique ;
combinaisons successives des mots-clés :
- dans des sociétés savantes ;
- "Child" [MeSH] (2-12 ans) OR "Adolescent" [MeSH] (13-18 ans) ;
- à l’étranger, et connues pour leurs actions en épidémiologie ou en
- "Diabetes Mel itus, Type 2" [MeSH] OR "Diabetes Mel itus, Type 1"
santé publique, ou encore en diabétologie de l’enfant ;
[MeSH] OR "Diabetic Ketoacidosis" [MeSH] OR "Prediabetic State"
- dans des équipes françaises de diabétologie : représentants des
[MeSH] ;
Centres hospitaliers universitaires (CHU), représentants des centres
- "Prevalence" [MeSH] OR "Incidence" [MeSH], "Trends"
hospitaliers (non CHU).
[Subheading] ;
- "Risk Factors" [MeSH] OR "Risk" [MeSH] ;
Le comité de pilotage s’est réuni en deux occasions en 2006
- "Complications" [Subheading] OR "Diabetes Complications"
et 2007.
[MeSH] ;
- "Mortality" [MeSH] OR "Mortality" [Subheading] ;
p. 4 / Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant — Institut de veille sanitaire
Tableau 1
Membres du comité de pilotage
Membres du comité de pilotage
Institution d’appartenance/ville ou pays
Adresses électroniques
1. Dr Annick Fontbonne
Institut de recherche pour le développement (IRD), Montpellier
Annick.Fontbonne@mpl.ird.fr
2. Dr Anne-Marie Bertrand
Pédiatre/endocrinologue
bertrand.anne-marie@wanadoo.fr
CHU-Besançon
3. Dr Chantal Stuckens
Praticien hospitalier - CHU, Lille
c-stuckens@chru-lille.fr
4. Dr Carine De Beaufort
Pédiatre/endocrinologue
debeaufort.carine@chl.lu
Diabetes care clinique pédiatrique (DCCP) du Centre hospitalier de Luxembourg (CHL)
5. Pr Jean-Jacques Robert
Pédiatre/diabétologue - Hôpital Necker - Enfants malades (CHU), Paris
jean-jacques.robert@nck.ap-hop-paris.fr
Président de l’association Aide aux jeunes diabétiques (AJD)
6. Dr Claire Le Tallec
Pédiatre/diabétologue - CHU, Toulouse
letallec.c@chu-toulouse.fr
7. Dr Michel Cahane
Pédiatre/diabétologue à l’Institut mutualiste Montsouris, Paris
michel.cahane@ajd-educ.org
Directeur général de l’association AJD
8. Dr Nadia Tubiana-Rufi
Pédiatre/endocrinologue - Hôpital Robert Debré (CHU), Paris
nadia.tubiana@rdb.aphp.fr
9. Pr. Patrick Vexiau
Endocrinologue - Hôpital Saint-Louis (CHU) et
patrick.vexiau@sls.aphp.fr
secrétaire général de l’Association française des diabétiques (AFD)
10. Dr Norbert Laisney
Centre hospitalier Mémorial France - États-Unis
norbert.laisney@free.fr
Praticien hospitalier
11. Dr Marie Aline Charles
Département de recherche en santé publique - Inserm, Villejuif
charles@vjf.inserm.fr
12. Pr Michel Polak
Pédiatre/endocrinologue - Hôpital Necker-Enfants malades (CHU), Paris
michel.polak@nck.ap-hop-paris.fr
13. Dr Claire Lévy-Marchal
Directeur de recherche Inserm
clairelm@rdebre.inserm.fr
Pédiatre/endocrinologue - Hôpital Robert Debré (CHU)/Inserm, Paris
14. Dr Anne Fagot-Campagna
Département des maladies chroniques et des traumatismes - InVS, Saint-Maurice
a.fagot@invs.sante.fr
Programme de surveillance du diabète
15. Dr Juliette Bloch
Département des maladies chroniques et des traumatismes - InVS, Saint-Maurice
j.bloch@invs.sante.fr
3. Les entretiens
prévention et d’éducation pour la santé (Inpes), Haute autorité de
santé (HAS) ;
- services déconcentrés du ministère de la Santé : Conseil général de
Des entretiens portant sur les besoins ressentis en France en matière
Seine-Saint-Denis ;
de surveil ance épidémiologique du diabète de l’enfant ont été réalisés
- représentants syndicaux des médecins du ministère de l’éducation
avec des représentants des pouvoirs publics et des tutelles de santé
nationale ;
publique.
- Association des maires de France ;
- médecins généralistes (URML d’Île-de-France) ;
Le comité de pilotage a guidé le choix des personnes à interviewer.
- Société française de pédiatrie.
L’entretien a été le moyen de col iger les informations venant d‘acteurs
travaillant sur le terrain et des intervenants ayant un rôle décisionnel
Des entretiens ont aussi été menés auprès du personnel paramédical en
dans le domaine de la santé publique :
diabète infantile et des familles d’enfants diabétiques de l’association
- services centraux du ministère de la Santé et agences : Direction
AJD.
générale de la santé (DGS), Direction de l’hospitalisation et de
l’organisation des soins (DHOS), Agence française de sécurité
Les entretiens ont été effectués auprès de 17 personnes, par téléphone
sanitaire des produits de santé (Afssaps), Institut national de
à partir d’une gril e d’entretien ou par courrier sur une question précise.
La liste des personnes contactées est présentée en annexe.
Institut de veille sanitaire — Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant / p. 5
Partie 2. Analyse bibliographique
1. Diabète de type 1 chez l’enfant 1.1.1.3 Résultats d’Eurodiab
› L’incidence du diabète de type 1 en Europe : importantes
variations géographiques
1.1 Fréquence du diabète de type 1
L’incidence du DT1 présente des disparités géographiques importantes :
chez l’enfant
elle varie de 3,6 en Macédoine à 43,9/100 000 par an en Finlande.
Globalement, des taux d’incidence élevés ont été retrouvés dans le Nord
Le diabète de type 1 (DT1) est dû à une destruction auto-immune des
et le Nord-Ouest de l’Europe et des taux bas ont été retrouvés en Europe
cel ules insulino-sécrétrices du pancréas (cel ules bêta). L’hyperglycémie
centrale, de l’Est et du Sud. Cependant, la Sardaigne reste une vraie
par carence insulinique apparaît lorsqu’il ne reste plus qu’environ 10 %
exception avec un taux plus élevé que dans les pays voisins (tableau 2,
des cel ules bêta fonctionnel es. Le processus auto-immun responsable
figure 1) [3]. Elle occupe la deuxième place, au niveau européen, des
d’une "insulite" pancréatique se déroule sur une période de plusieurs
pays à haute incidence du DT1 de l’enfant, mais également au niveau
mois à plusieurs années. Cette réaction auto-immune survient sur un
mondial. Le risque d’apparition de l’affection semble être le même au
terrain de susceptibilité génétique à la suite de facteurs déclenchant
niveau de toute l’île et est 5 à 7 fois supérieur qu’en Italie continentale.
[1,2]. À cette phase, le diagnostic peut être réalisé avant l’apparition de
La Finlande, quant à elle, occupe le premier rang mondial d’incidence
l’hyperglycémie et de symptômes par la détection d’auto-anticorps.
de DT1, sans qu’on comprenne pourquoi [6].
L’augmentation séculaire du taux d’incidence du DT1 de l’enfant est
Les données confirment un fait déjà reconnu, les grandes disparités
un phénomène qui a donné matière à de nombreuses publications et
géographiques des taux d’incidence du diabète de l’enfant à travers
spéculations. Cette augmentation de l’incidence a été essentiel ement
l’Europe (tableau 2) [3]. Il n’est pas exact de dire que ces variations
rapportée sur le continent européen après la seconde guerre mondiale
n’obéissent qu’à un simple gradient Nord-Sud. Il faut noter l’extrême
[3,4].
particularité de la Sardaigne qui, isolée au cœur de la Méditerranée,
a un taux d’incidence voisin de celui de la Finlande. Les autres pays
du rivage méditerranéen, Lazio, Sicile, Catalogne et Grèce, ont des
1.1.1 L’incidence en Europe : le réseau
taux faibles. On observe également une diminution de l’incidence
Eurodiab
de l’Ouest vers l’Est. La Finlande détient le record mondial avec un
taux de 42,9/100 000 par an. Les autres pays scandinaves (Norvège,
1.1.1.1 Objectifs d’Eurodiab
Danemark) ont eux aussi des taux très élevés : 20,8 et 21,5/100 000
Le groupe col aboratif Eurodiab avait mis en place en 1988 des registres
par an. Les taux les plus bas ont été enregistrés en Grèce et en
prospectifs de tous les nouveaux cas de DT1 diagnostiqués avant l’âge
Roumanie, pour lesquels il a été vérifié qu’il ne s’agissait pas d’un
de 15 ans, afin d’étudier la fréquence du DT1 (nommé auparavant
défaut d’enregistrement. L’Europe est l’unique région du globe au
diabète insulino-dépendant ou DID) de l’enfant en Europe [5].
sein de laquelle la variation géographique de fréquence du DT1 soit
si ample.
Ses buts principaux ont été d’examiner la notion du "gradient nord-
sud" d’incidence (nord : incidence élevée, sud : incidence faible) et
de réaliser des études comparatives sur les influences génétiques et
Figure 1
Incidence du DT1 de l’enfant en
Europe selon Eurodiab
environnementales des déterminants de cette maladie. Et ceci, grâce
à un protocole standardisé pour la surveillance de l’incidence du DT1
de l’enfant en Europe.
1.1.1.2 Méthodes d’Eurodiab
Les registres ont été établis dans 44 centres en Europe et en Israël, dont
36 ont pu atteindre 10 années de surveillance (entre 1989 et 1998)
[3]. Chaque registre a enregistré tous les nouveaux cas de façon
prospective selon un protocole standardisé et exhaustif (plusieurs
sources d’évaluation ont été utilisées pour atteindre l’exhaustivité de
l’enregistrement) [3,5].
Le DT1 a été défini sur la base d’un diagnostic clinique de diabète
idiopathique requérant de l’insuline. La date du début de diabète a
été considérée comme la date de la première injection d’insuline. Cette
étude de grande envergure, regroupant l’ensemble des registres, avait
recensé 24 423 nouveaux cas dans les 36 centres, couvrant 20 mil ions
d’enfants entre 1989 et 1998.
p. 6 / Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant — Institut de veille sanitaire
Résumé de l’enregistrement de l’incidence du DT1 (effectif, taux et intervalle de
Tableau 2
confiance, taux d’exhaustivité) chez l’enfant en Europe entre 1989 et 1998, dans
les 36 centres Eurodiab [3]
Centre
Région
Nombre de cas
Taux d’incidenceÂ
TauxÂ
pour 100 000
d’exhaustivité %
Finlande
2 régions
783
43,9 [40,9-47,1]
100
Italie
Sardaigne
1 099
37,8 [35,6-40,1]
86,9
Suède
Conté de Stockholm
782
25,7 [23,9-27,6]
100
Royaume-Uni
Nord de l’Irlande
876
22,3 [20,8-23,8]
99,6
Norvège
8 contés
829
20,8 [19,4-22,2]
100
Royaume-Uni
Oxford
1 005
19,3 [18,1-20,6]
95,2
Royaume-Uni
Leicester
308
17,1 [15,3-19,1]
100
Royaume-Uni
Leeds
1 230
17,1 [16,2-18,1]
97,2
Danemark
4 contés
388
16,8 [15,2-18,6]
98,7
Portugal
Algarve
96
16,0 [12,9-19,5]
85,1
Islande
Population entière
89
13,9 [11,2-17,1]
100
Allemagne
Düsseldorf
523
13,2 [12,1-14,4]
89,5
Espagne
Catalogne
1 336
12,8 [12,1-13,5]
93,7
Italie
Est de Sicile
273
12,3 [10,9-13,9]
99,2
Allemagne
Baden Württemberg
2 012
12,0 [11,5-12,5]
97,2
Luxembourg
Population entière
84
11,9 [9,5-14,7]
100
Belgique
Antwerp
191
11,8 [10,1-13,6]
95,6
Estonie
Population entière
365
11,4 [10,3-12,7]
100
Bulgarie
Ouest
491
9,9 [9,0-10,8]
100
République tchèque
Population entière
2 003
9,8 [9,4-10,2]
99,9
Grèce
Attique
549
9,7 [8,9-10,6]
100
Autriche
Population entière
1 314
9,5 [9,0-10,0]
97,9
Hongrie
18 comtés
1 385
9,4 [8,9-9,9]
99,6
Slovaquie
Population entière
1 156
9,2 [8,7-9,7]
100
Italie
Lazio
683
8,7 [8,0-9,4]
85,8
Slovénie
Population entière
327
8,5 [7,6-9,5]
100
Lituanie
Population entière
638
7,8 [7,2-8,4]
100
Bulgarie
Est
394
7,8 [7,0-8,6]
99,9
Lettonie
Population entière
386
7,1 [6,4-7,8]
100
Pologne
3 villes
566
7,0 [6,5-7,6]
100
Portugal
Île de Madère
40
6,9 [4,9-9,3]
100
Croatie
Zagreb
138
6,6 [5,5-7,8]
99,7
Pologne
Gliwice
609
6,5 [6,0-7,0]
99,9
Grèce
5 régions nordiques
74
6,2 [4,9-7,8]
100
Roumanie
Bucarest
227
5,0 [4,4-5,7]
100
Macédoine
Population entière
175
3,6 [3,1-4,1]
98,4
Les centres sont ordonnés par incidence décroissante.
› Les variations d’incidence du diabète de type 1 selon les
Dans les rares pays où l’enregistrement se fait au-delà de 15 ans
tranches d’âge
et chez les adultes, on observe que l’incidence augmente pendant
Les données d’Eurodiab révèlent dans le DT1 un sexe ratio (garçon/
l’enfance jusqu’à atteindre le pic pubertaire et qu’elle diminue
fille) de 1,06 qui n’était pas significativement différent de celui de la
ensuite rapidement pour se stabiliser à des taux bas à l’âge adulte
population générale considérée [3]. L’allure des courbes d’incidence
(figure 2) [7].
en fonction de l’âge au diagnostic est la même pour tous les pays.
Les cas sont très peu fréquents dans les deux premières années de
vie. Puis, l’incidence s’accroît régulièrement jusqu’à atteindre un pic
étalé sur 3 ou 4 ans au moment de la puberté.
Institut de veille sanitaire — Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant / p. 7
Incidence du DT1 selon l’âge
Caractère saisonnier du DT1
Figure 2
(de 0 Ã 34 ans) et le sexe parmi
chez l’enfant au moment du
les patients suédois, entre 1983
Figure 3
diagnostic, selon les classes
et 1998 [7]
d’âge, dans tous les centres
d’étude Eurodiab [3]
Figure 4
Évolution des taux d’incidence du DT1 chez l’enfant entre 1988 et 1998
selon le sexe et par classe d’âge [3]
Étude Eurodiab.
› Les variations saisonnières du diabète de type 1
L’augmentation s’est révélée d’autant plus rapide que le taux d’incidence
chez l’enfant dans Eurodiab
était plus bas au début de l’observation. La seule corrélation trouvée
Le caractère saisonnier au moment du diagnostic du DT1 suit un
fut celle avec l’augmentation du Produit intérieur brut (PIB) dans les
modèle sinusoïdal pour toutes les tranches d’âge. Le diagnostic est
mêmes pays (Europe centrale et de l’Est en particulier). Néanmoins,
plus souvent fait en hiver et au début du printemps (figure 3) [3,8].
l’incidence continue d’augmenter en Finlande où le taux atteint
Ce profil a été mis en rapport avec les infections virales saisonnières
60/100 000 par an en cette fin de première décennie du 21e siècle.
capables de déclencher une dernière poussée auto-immune et de
précipiter la carence en insuline.
1.1.2 Résultats du registre français
› L’augmentation séculaire du diabète de type 1
chez l’enfant dans Eurodiab : 3 % par an
1.1.2.1 Objectifs du registre français du diabète
L’incidence globale du DT1 en Europe entre 1989 et 1998 a augmenté
de type 1
de 3,2 % par an, parmi les enfants âgés de moins de 15 ans [3].
Un registre d’incidence du DT1 de l’enfant a fonctionné entre
L’accroissement du taux d’incidence en fonction de l’âge a concerné
le 1er janvier 1988 et le 31 décembre 1997, dans quatre régions :
plus particulièrement le jeune âge : l’augmentation était de 4,8 %
l’Aquitaine, la Lorraine et la Haute et Basse-Normandie. Bien que
entre 0 et 4 ans, de 3,7 % entre 5 et 9 ans et de 2,1 % entre 10 et
l’enquête n’ait pu porter sur tout le territoire français, les quatre
14 ans [3]. Ainsi, l’élévation de l’incidence de DT1 de l’enfant en Europe
régions choisies avaient des particularités géographiques, climatiques
n’a pas été attribuée à une augmentation globale de l’incidence. Elle
et démographiques variées censées représenter la France dans sa
serait due à un décalage vers un plus jeune âge du début de la maladie
totalité [13].
[3;7;9-12]. Ceci a été confirmé par plusieurs rapports dont celui du
registre suédois où, à travers cinq cohortes de naissance, l’âge du
diagnostic a diminué lors des dernières décennies (figure 4) [7].
p. / Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant — Institut de veille sanitaire
Avant cette période, on ne disposait pas de données fiables sur la
validé par confrontation des données recueillies par l’enquête à une
fréquence et les caractéristiques de la maladie dans notre pays. Seules
source secondaire et indépendante de la première, et qui a été assurée
des publications d’origine hospitalière étaient disponibles. Ce registre
par le Service médical de la Caisse nationale d’assurance maladie
a été créé pour combler cette lacune épidémiologique [14]. Il a été
des travail eurs salariés (CnamTS). Cette source a apporté des cas
rattaché au réseau "Eurodiab" [15].
supplémentaires qui avaient échappé au recensement sur le terrain
(constamment moins de 5 %). Le registre a été basé sur une population
L’objectif du registre a été d’enregistrer des nouveaux cas de DT1
générale d’environ 2 315 000 jeunes âgés de moins de 20 ans, soit
survenant avant l’âge de 20 ans, afin de disposer d’un taux d’incidence
15 % de la population française de même âge [9,15].
et de décrire cliniquement le début de la maladie.
1.1.2.3 Résultats du registre français
1.1.2.2 Méthodes du registre français
› Le taux d’incidence en France : 9,6 pour 100 000 en 1997
Le recensement des nouveaux cas de DT1 chez l’enfant a été assuré de
Le taux d’incidence du diabète, standardisé sur l’âge et le sexe, était
façon active, prospective et standardisée par un médecin spécialement
de 7,41/100 000 par an en 1988 et de 9,58/100 000 par an en 1997
affilié au registre dans chaque région. L’enregistrement a été jugé
(tableau 3, figure 5) [9].
exhaustif pour les assurés du régime général, le recensement étant
Figure 5
Évolution du taux d’incidence du DT1 entre 0 et 19 ans, dans quatre régions de
France, standardisé sur l’âge et le sexe entre 1988 et 1997 [16]
Tableau 3
Taux d’incidence du DT1 chez des enfants âgés de moins de 20 ans dans quatre
régions de France, entre 1988 et 1997 [9]
Années
Garçons
Filles
Total
Nombre Â
IncidenceÂ
Nombre Â
IncidenceÂ
Nombre Â
IncidenceÂ
de cas
(n/100Â 000/an)
de cas
(n/100Â 000/an)
de cas
(n/100Â 000/an)
1988
96
7,86 [6,63-9,09]
79
6,96 [5,76-8,16]
175
7,41 [6,55-8,27]
1989
86
7,21 [5,99-8,43]
78
6,87 [5,67-8,06]
164
7,04 [6,18-7,90]
1990
93
7,85 [6,62-9,09]
88
7,79 [6,54-9,04]
181
7,83 [6,95-8,71]
1991
106
8,97 [7,70-10,24]
63
5,64 [4,48-6,58]
169
7,31 [6,45-8,17]
1992
95
8,14 [6,89-9,39]
87
7,83 [6,60-9,06]
182
7,98 [7,10-8,86]
1993
88
7,59 [6,36-8,82]
92
8,30 [7,03-9,57]
180
7,94 [7,90-9,74]
1994
103
8,96 [7,67-10,25]
95
8,68 [7,39-9,97]
198
8,82 [7,90-9,74]
1995
114
9,90 [8,59-11,21]
91
8,41 [7,12-9,70]
205
9,15 [8,23-10,07]
1996
115
10,13 [8,80-11,46]
88
8,20 [6,91-9,49]
203
9,17 [8,25-10,09]
1997
117
10,48 [9,13-11,83]
93
8,68 [7,39-9,97]
210
9,58 [8,64-10,52]
[ ] : intervalles de confiance à 95 %
Institut de veille sanitaire — Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant / p. 9
› Les variations selon l’âge et le sexe en France : plus
programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI), liste
fréquent chez le garçon et pic d’incidence à la puberté
des services hospitaliers, etc.). Le registre avait montré que 99 % des
Selon les classes d’âge, l’incidence du DT1 en 1998 variait de
enfants avaient été hospitalisés au moment du diagnostic. Le dernier
7,48/100 000 par an entre 0 et 4 ans, Ã 10,8/100 000 par an entre 5
taux d’incidence était de 13,5/100 000 en 2004 en comparaison de 8,5
et 9 ans, à 14,4/100 000 par an entre 10 et 14 ans et à 5,3/100 000
en 1988, ce qui correspond à un accroissement annuel de 3,4 % par
par an entre 15 et 19 ans (tableau 4) [9].
an, et équivaudrait à un doublement de l’incidence sur 30 ans [17].
L’âge moyen au diagnostic sur les 10 années de l’étude était de
Les tendances du taux
10,6 ans [16]. Un pic d’incidence était observé autour de la puberté
d’incidence du DT1 selon les
(assimilée à la tranche d’âge 10-15 ans), suivi d’une diminution très
tranches d’âge : incidence
nette dans la tranche d’âge de 15 à 19 ans. En outre, il n’y avait
ajustée selon le sexe chez les
pas de relation significative observée entre l’âge au diagnostic et la
Figure 6
enfants des classes d’âge
région [15,16].
0-4 ans, 5-9 ans, 10-14 ans et
15-19 ans, dans quatre
régions de France, entre 1988
Taux d’incidence du DT1 dans
et 1997 [9]
Tableau 4
quatre régions de France,
selon les classes d’âge, en 1988
et 1997 [9]
Tranches d’âge (ans)
Taux d’incidence (pour 100 000/an)
1988
1997
0-4
4,2
7,48
5-9
7,8
10,8
10-14
10,2
14,4
15-19
8,1
5,3
L’analyse de l’incidence selon le sexe a montré que 54 % des cas étaient
survenus chez des garçons et 46 % chez des fil es [9]. Il n’y avait pas de
relation significative observée entre le sexe et la région [15,16].
› Les variations saisonnières du diabète de type 1
en France : plus fréquent en hiver
En ce qui concerne le caractère saisonnier de la manifestation clinique
de la maladie chez l’enfant, les cas de DT1 étaient plus souvent
diagnostiqués en hiver.
› L’augmentation séculaire en France : 3,7 % par an
Les tendances de l’incidence en France entre 1989 et 1998 ont montré que
cel e-ci a augmenté de 7,41 pour 100 000 en 1988 à 9,58 pour 100 000
en 1997. Ceci représente une augmentation en proportion de 3,7 % par
an pour les enfants âgés entre 0 et 19 ans (figure 6).
Parmi les enfants âgés entre 0 et 14 ans, le taux d’incidence augmentait
de 4,2 % par an, dans le même ordre de grandeur que les autres pays
européens [9,16]. Chez les enfants âgés de 0 à 4 ans, l’augmentation
était plus importante que dans les autres tranches d’âge, al ant de 4,17
en 1988 à 7,48/100 000 par an en 1997, soit 78 % d’accroissement
en 10 ans. Pour les enfants âgés de 5 à 9 ans, l’augmentation était de
43 %, et 40 % pour les enfants âgés de 10 à 14 ans. Par contre, une
diminution de l’incidence était observée chez les adolescents âgés de
15 à 19 ans (figure 6) [9]. L’accroissement de l’incidence ne différait
pas statistiquement entre les deux sexes.
Ainsi, cette augmentation préférentielle dans les jeunes classes
d’âge a conduit à suggérer que cette maladie auto-immune avait
une expression clinique plus précoce [9,11].
› Le cas de l’Aquitaine
Une étude hospitalière menée en Aquitaine de 1996 à 2004 a recensé
les nouveaux cas de DT1 diagnostiqués avant l’âge de 15 ans à travers
tous les centres d’hospitalisation de la région (archives hospitalières,
p. 10 / Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant — Institut de veille sanitaire
1.1.3 L’analyse de l’incidence du diabète
soit élevée, soit très élevée, variant de 14 à 22/100 000/an, l’hypothèse
de type 1 au niveau mondial :
causale principale étant cel e de différences ethniques dans cette
Diamond
région.
1.1.3.1 Objectifs et méthodes de Diamond
› Les variations de l’incidence du diabète de type 1 selon
Plusieurs rapports ont suggéré que l’incidence du DT1 était en
l’âge et le sexe dans Diamond
augmentation dans le monde entier. En raison du manque d’information
Les taux d’incidence dans les trois classes d’âge (0-4, 5-9 et 10-14 ans)
disponible et des connaissances limitées des implications du DT1
ne différaient pas entre les sexes. En revanche, l’incidence augmentait
sur la santé publique, le groupe d’étude Diabetes Epidemiology
avec l’âge. Ainsi, les enfants des classes d’âge 5-9 ans et 10-14 ans
Research International Group (DERI) avait commencé un recueil de
avaient un risque respectivement 1,6 et 1,94 fois plus élevé que les
données globales sur l’incidence vers la fin des années 1970 et le
enfants âgés de 0 à 4 ans (tableau 5) [19].
début des années 1980. Les efforts du groupe Deri ont conduit à une
augmentation du nombre de registres d’enfants diabétiques dans le
› Augmentation séculaire de l’incidence du DT1 dans
monde et ont permis la mise en place, en 1990, du projet international
Diamond : plus de 3,2 % par an
du diabète de l’enfant : Diabète mondial (Diamond) par l’Organisation
La tendance globale de l’augmentation de l’incidence du DT1 à travers
mondiale de la santé (OMS).
le monde était de 2,8 % par an [19,20]. L’augmentation annuelle lors
des cinq premières années d’étude (1990 à 1994) était en moyenne de
L’objectif principal de Diamond était de surveiller l’incidence du DT1
2,4 %, puis, pendant la deuxième période (1995 à 1999), de 3,4 %.
chez les enfants âgés de moins de 15 ans à travers le monde. Les
registres (prospectifs et/ou rétrospectifs) ont permis de recueillir des
Des différences géographiques importantes ont été notées en ce qui
données standardisées sur l’incidence du diabète à partir de 1990 et
concerne les variations annuelles de l’incidence du DT1, entre 1990
jusqu’en 1999 [18,19].
et 1999. Ainsi, une augmentation de 5,3 % était observée en Amérique
du Nord, de 4 % en Asie et de 3,2 % en Europe, tandis qu’en Amérique
Au total, 112 centres de 57 pays ont participé à l’étude, pour laquelle
centrale et aux Caraïbes, une diminution statistiquement significative
43 013 enfants ont été enregistrés, sur une population mondiale de
de 3,6 % était notée. De manière générale, l’augmentation de
84 millions d’enfants de même âge [19].
l’incidence était plus élevée dans les zones de haute incidence (3,7 %)
ou d’incidence intermédiaire (3,5 %) comparativement aux zones de
1.1.3.2 Résultats
basse ou de très basse incidence où il n’y a pas eu d’augmentation
› Les variations géographiques du diabète de l’enfant
significative du taux d’incidence au cours du temps. L’incidence du
au niveau mondial
DT1 a augmenté rapidement, notamment dans les classes d’âge les
L’incidence du DT1, standardisée sur l’âge et le sexe, de 1990 à 1999,
plus jeunes des populations occidentales. L’augmentation était de
variait de 0,1 en Chine et au Venezuela à 40/100 000/an en Finlande
4 % entre 0 et 4 ans, de 3 % entre 5 et 9 ans et de 2,1 % entre
(figure 7) [19].
10 et 14 ans [19,20].
Afin de classifier tous les pays par niveau d’incidence, les taux
L’incidence a donc été en constante augmentation dans presque tous
d’incidence ont été divisés en cinq groupes s’échelonnant de très bas Ã
les pays du monde sauf en Amérique du Sud, en Amérique centrale
très élevés. Le niveau d’incidence de la France y est classé comme étant
et aux Caraïbes. Malheureusement, certains pays ne disposaient pas
intermédiaire. Dans la plupart des pays asiatiques, l’incidence était très
d’informations complètes concernant ce sujet, notamment les pays
basse à intermédiaire, estimée entre 1 et 9/100 000/an. L’incidence
qui ont un PIB moindre et où la population infantile est très grande,
dans les populations sud-américaines était très basse à élevée, c’est-
comme la plupart des pays africains et du Sud-Est Asiatique [19].
à -dire variant entre 1 et 10/100 000/an. En Océanie, l’incidence était
Tableau 5
Analyse par régression de Poisson du taux d’incidence du DT1 par tranche d’âge
(avant l’âge de 14 ans) et par sexe, entre 1990 et 1999, Diamond [19]
Sexe
Tranche d’âge
Risque relatif (RR)
Intervalle de confiance (95 %)
Garçons
0-4
1,0
5-9
1,50
[1,47-1,58]
10-14
1,94
[1,87-2,01]
Filles
0-4
1,0
5-9
1,72
[1,66-1,79]
10-14
1,93
[1,86-2,01]
Total
0-4
1,0
5-9
1,62
[1,57-1,66]
10-14
1,94
[1,89-1,98]
Institut de veille sanitaire — Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant / p. 11
Figure 7
Incidence du DT1 standardisée sur l’âge survenant avant l’âge de 14 ans entre 1990
et 1999, Diamond [19]
Finlande
Sardaigne
Suède
Kuw ait
Très haut
Roy aume-Uni
Canada
Norv ège
Danemark
Nouv elle Z élande
Haut
Etats -Unis
A us tralie
Pay s Bas
A llemagne
République Tc hèque
Es pagne
Suis s e
Es tonie
Belgique
Lux embourg
Portugal
Grèc e
A utric he
Hongrie
Slov aquie
Bulgarie
Intermédiaire
Ly bie
Slov énie
Italie
A lgérie
Franc e
Uruguay
Lituanie
Pologne
Brés il
Lettonie
Tunis ie
Rus s ie
A rgentine
Is raël
Dominique
Roumanie
Soudan
Bas
Mac édoine
Chili
Cuba
Barbades
Japon
Mex ique
Ile Mauric e
Colombie
Corée du Sud
Très bas
Paraguay
Chine
République Dominic aine
Pérou
Pakis tan
V enez uela
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Incide nce (pour 100 000/an)
Les pays sont classés par taux d’incidence décroissant.
p. 12 / Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant — Institut de veille sanitaire
1.1.4 Questions soulevées par la variation
la population générale et la prévalence du DT1 dans la fratrie [26].
de l’incidence du DT1 de l’enfant
Des études finlandaises ont également retrouvé que les apparentés
au premier degré avaient 15 à 20 % plus de risque de développer un
L’augmentation constante de l’incidence du DT1 au cours des deux
DT1 par rapport à la population générale [27].
dernières décennies a soulevé d’importantes questions sur ses facteurs
déclenchants. Les facteurs de risque de DT1, qui ont été jusqu’Ã
Les parents diabétiques ont également un risque accru d’avoir un
présent évoqués et étudiés, sont climatiques, géographiques ou
enfant diabétique. La transmission se ferait préférentiellement d’un
démographiques, alimentaires et infectieux. Cette augmentation de
père à sa fille, et de façon plus prépondérante dans la tranche d’âge
l’incidence du DT1 est apparue trop rapidement pour s’expliquer par
0-4 ans [26].
des changements de la susceptibilité génétique. Cet accroissement
rapide de l’incidence a plutôt été attribué aux changements de facteurs
1.1.4.4 L’hypothèse hygiéniste
environnementaux détaillés ci-dessous [1,3,15].
› Les observations
En Sardaigne, après la deuxième guerre mondiale, l’amélioration du
1.1.4.1 Susceptibilité génétique
niveau socio-économique et des normes d’hygiène (qui accompagnent
La susceptibilité génétique au DT1 est assez bien connue. El e est
la lutte antivectoriel e) a conduit, par exemple, à l’éradication du
médiée principalement par les gènes du système HLA de classe II
paludisme. Les zones avec un passé de morbidité importante due Ã
[1,2,21]. La combinaison génétique la plus à risque est le HLA
la malaria semblent avoir actuel ement un risque moindre de DT1.
DBQ*D201/*0302, en déséquilibre de liaison avec le DR3/DR4. Les
Le Plasmodium falciparum et les infections parasitaires sembleraient
variantes génétiques du système HLA sont nombreuses et complexes.
jouer un rôle protecteur sur le DT1. La disparition de la malaria aurait
Depuis la mise en évidence de l’association du DT1 à HLA DR3/DR4,
donc conduit à des changements radicaux après les années 50 en
les études génétiques ont été nombreuses. Mais la susceptibilité
Sardaigne [6].
génétique du DT1 n’est toujours pas totalement élucidée et toujours
sujette à controverse. Néanmoins, on sait qu’uniquement 10 % des
Une étude comparative entre la Lituanie et la Suède a signalé qu’un
personnes génétiquement susceptibles développent la maladie, ce qui
contact précoce aux antigènes microbiens pourrait prévenir l’apparition
sous-entend que des facteurs environnementaux sont nécessaires pour
du diabète auto-immun et que certaines infections non spécifiques lors
déclencher la destruction des cellules bêta [1].
de la première année de vie réduiraient le risque de diabète infantile
[1,28].
Un deuxième variant de susceptibilité se situe dans la région du gène de
l’insuline, appelé IDDM2, qui est connu sous le nom du polymorphisme
› L’hypothèse hygiéniste
5´ du gène de l’insuline (VNTR-INS) [21-23]. La présence de l’allèle Ã
Ces observations et d’autres publications antérieures ont donné
risque du VNTR-INS augmente le risque de DT1, en particulier chez les
lieu à l’hypothèse hygiéniste, déjà proposée pour d’autres maladies
personnes qui n’expriment pas le locus HLA de susceptibilité [21].
en augmentation tel es que l’asthme chez l’enfant. Dans les pays
développés, on observe une diminution de l’incidence de nombreuses
Bien que plus de 50 % de la susceptibilité génétique au DT1 soit
maladies infectieuses, grâce aux traitements par antibiotiques, à la
attribuable à la région HLA [21,23] et 10 % au loci VNTR-INS [23],
vaccination, à l’amélioration de l’hygiène et aux meilleures conditions
d’autres loci sont également en cause, mais leur part attribuable n’est
socio-économiques. Paradoxalement, l’incidence des maladies auto-
pas bien connue [21]. Leur liste ne cesse de s’étendre, mais leur réelle
immunes, dont le DT1, est en constante augmentation [29].
contribution clinique n’est probablement pas très élevée.
Cette hypothèse suggère une relation entre la diminution de l’incidence
1.1.4.2 L’auto-immunité
des maladies infectieuses et l’augmentation des maladies auto-
L’apparition des auto-anticorps est le premier signe détectable de
immunes, ce qui suppose un effet protecteur des infections contre les
l’auto-immunité chez l’homme. Actuellement, quatre auto-anticorps
maladies immuno-médiées [1,29]. La réduction du contact microbien
sont identifiés [1,22,24] :
à un âge précoce limiterait la stimulation des mécanismes de défense
- les anticorps anti-îlots (islet cell antibodies : ICA) ;
immune, interférant avec la maturation du système immunitaire dans
- les auto-anticorps anti-insuline (insulin antibodies : IAAs) ;
les deux premières années de vie, et, par conséquent, exposerait à une
- les anticorps anti-GAD (décarboxylase de l’acide glutamique) ;
plus grande susceptibilité aux maladies auto-immunes [1].
- les anticorps contre la tyrosine phosphatase membranaire : anti-
IA2.
1.1.4.5 Facteurs de risque environnementaux mis en
évidence par des études épidémiologiques
D’après les études familiales, la positivité de trois ou quatre auto-
L’élévation du taux d’incidence du DT1, plus particulièrement chez les
anticorps est associée à un risque élevé de développer un DT1 au
jeunes enfants, amène à rechercher des facteurs de risque tels que
cours des 5 à 10 années suivantes ; le risque est estimé entre 60 et
l’exposition fœtale ou néonatale aux virus, ou des changements de
100 %. Des études préliminaires effectuées en population générale
pratiques alimentaires, lesquels sont détaillés ci-dessous [10].
indiquent que la valeur prédictive des auto-anticorps pour le DT1 est
du même ordre de grandeur dans la population générale des pays
› Facteurs de risque alimentaires
à forte incidence de la maladie [1]. C’est moins vrai dans les pays Ã
Plusieurs études suggèrent qu’il existe une relation entre l’introduction
incidence plus faible [25].
précoce des produits laitiers dans l’alimentation infantile et
l’augmentation du risque du DT1, indépendamment de la durée de
1.1.4.3 Risque familial
l’al aitement. Autrement dit, l’introduction précoce de protéines du
L’étude Eurodiab a confirmé que le risque de développer un DT1
lait de vache, chez des enfants à prédisposition génétique au DT1,
dans une fratrie était supérieur à celui de la population générale. Il
pourrait constituer un facteur de risque supplémentaire [30,31]. Mais
existait une association positive forte entre le taux d’incidence dans
ces résultats sont toujours débattus. La consommation précoce du lait
Institut de veille sanitaire — Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant / p. 13
de vache serait un facteur de risque potentiel mais de faible amplitude.
› Infections virales
L’augmentation de la réponse humorale contre les protéines du lait
D’autres facteurs de risque suspectés pendant la période périnatale
de vache a été observée chez des enfants diabétiques et non dans
sont les infections virales, notamment aux entérovirus (OR=1,61)
leur fratrie [30,32]. Une méta-analyse a retrouvé d’une part, qu’un
[42], et plus particulièrement le virus Coxsackie B [1,42]. Le rôle
allaitement maternel inférieur à 3 mois était associé à un risque de
des entérovirus a été étudié de plusieurs façons, notamment par
DT1 multiplié par 1,4 ; et a suggéré, d’autre part, que 30 % des cas
l’intermédiaire de l’étude de la saisonnalité de la découverte de
pourraient être évités par l’éviction du lait de vache lors des quatre
l’affection. La saisonnalité du diagnostic de la maladie est bien connue
premiers mois de vie [32]. Le risque était plus élevé chez les enfants
et a été confirmée par l’étude Eurodiab [8] qui a montré l’existence
porteurs des haplotypes HLA de susceptibilité au DT1 [30]. D’autres
d’un pic hivernal dans tous les pays d’Europe, pour les deux sexes
études ont montré des associations entre la consommation per capita
et au niveau de toutes les tranches d’âge entre 0 et 14 ans [1,3]. En
du lait de vache et le risque de DT1 chez les enfants de plusieurs
outre, des expositions aux entérovirus, in utero et principalement dans
pays industrialisés [3,33]. Parmi la fratrie des enfants affectés, une
l’enfance, sont associées au risque de développer ultérieurement un
consommation de lait supérieure à un demi-litre par jour augmenterait
DT1 dans un délai très variable [42].
par trois le risque de DT1 [30]. Les résultats sont toutefois très variables
d’une étude à l’autre et d’un pays à l’autre, ce qui peut être lié aux
La fréquence des infections à entérovirus a diminué, pendant ces
habitudes de puériculture ou à d’autres facteurs de confusion.
dernières décennies, dans les pays développés, mais en dépit de ceci,
l’incidence du DT1 a augmenté. Ce paradoxe peut être expliqué par
La protéine incriminée dans le déclenchement de ces différentes
"l’hypothèse de la polio", introduite par Viskari et al. : plus un virus
réponses est le sérum albumine bovine (BSA) [34]. Des anticorps
est répandu dans une population, moins les formes générées par
anti-BSA sont produits à cause d’une consommation précoce de
l’agression de ce virus sont graves [43]. Ce qui permettrait d’expliquer
lait de vache et pourraient être un facteur déterminant précoce de
que du fait de la diminution des infections virales, on observe une
l’augmentation de la maladie [35]. L’insuline bovine a également été
réduction des mécanismes de défense à tous les âges. Dans le cas
incriminée.
du DT1, cette réduction des mécanismes de défense conduirait à une
toxicité accrue des enterovirus sur le pancréas ou plus indirectement
D’autres facteurs alimentaires ont été invoqués, tels que l’introduction
[44].
précoce de céréales dans l’alimentation de l’enfant de moins de 4 mois.
Cela accélérerait l’apparition d’anticorps dirigés contre les cel ules
En ce qui concerne les mécanismes sous-jacents, il a été proposé que
bêta, face aux antigènes des céréales en raison du système immunitaire
des composants de l’enveloppe virale aient une parenté d’épitopes
intestinal immature de l’enfant, principalement chez des enfants
avec un auto-antigène (la GAD 65 dans la cellule bêta) ou bien que
génétiquement susceptibles [36]. De même, l’introduction précoce
l’infection virale et le DT1 soient réunis par une même susceptibilité
d’aliments qui contiennent du gluten semblerait être un facteur de
génétique liée au HLA [45]. Le sujet du tropisme pancréatique du virus
risque supplémentaire de développement de DT1 chez les enfants
lui-même est toujours débattu [46].
de parents diabétiques de type 1 [1,37]. Le risque de développer
des anticorps contre les cellules bêta serait multiplié par 5 chez les
› Les toxiques
enfants exposés au gluten avant d’atteindre l’âge de 3 mois, et ce
La streptozotocine est un antibiotique identifié vers la fin des
risque ne serait pas réduit avec l’allaitement [37]. Il a été également
années 50. Au milieu des années 60, il a été montré que la
observé qu’une introduction précoce de fruits, de baies et de tubercules
streptozotocine était sélectivement toxique aux cel ules bêta des
comestibles augmenterait le risque de développer un DT1 [38].
îlots de Langerhans, à l’origine du diabète. Depuis cette date, ce
médicament est utilisé comme modèle animal de DT1 (modèle STZ)
Ces résultats proviennent principalement d’observations faites dans
[47,48]. De nos jours, aucun autre médicament n’a été en cause dans
des pays particuliers, Ã forte incidence, comme la Finlande. Par
la destruction des cellules bêta.
analogie à ce que l’on sait des al ergies et de la maturation du système
immunitaire, ces études ne plaident pas en faveur d’une diversification
Entre 1991 et 1996, une étude menée en Franche-Comté a analysé
alimentaire trop précoce chez le nourrisson.
les retombées sur la santé de l’accident de Tchernobyl. Les résultats
ont montré que l’augmentation de l’incidence a été à peu près la
› Vitamine D
même que celle obtenue par Eurodiab, suggérant qu’il n’y a pas eu
Plusieurs études, notamment celles du réseau européen Eurodiab, ont
de conséquence visible sur l’incidence du diabète de l’enfant dans
montré que la supplémentation en vitamine D dans le jeune âge était
cette région [11].
associée à une baisse de l’incidence du DT1 [39]. Une étude finlandaise
a montré que la supplémentation en vitamine D pendant la petite
1.1.4.6 Les transformations socio-économiques,
enfance protégeait contre le risque ultérieur de développer un DT1 ;
le niveau de richesse (PIB), la croissance
ainsi, la maladie était moins importante chez les enfants supplémentés
accélérée et l’obésité infantile
régulièrement à la dose recommandée [40]. La vitamine D est connue
pour réguler la croissance et la différenciation de certains tissus et pour
› Les observations
agir sur le système immun. Ses effets sont médiés par le récepteur de
Les transformations socio-économiques survenues après la seconde
la vitamine D (VDR). Le VDR est retrouvé dans 30 tissus différents,
guerre mondiale ou suite au passage à l’économie de marché (comme
dont quelques variants dans les cel ules des îlots du pancréas. Plusieurs
par exemple en Lituanie) ont mené à des bouleversements sociaux
études ont souligné l’existence d’une relation entre le DT1 et un des
[6,28]. Ainsi, en Sardaigne, des changements se sont produits au cours
quatre polymorphismes du gène du VDR. Ce facteur environnemental
des 50 dernières années. Aujourd’hui, il existe un meilleur accès au
spécifique pourrait modifier le gène du VDR chez des enfants ayant
système de santé et aux aliments hautement caloriques, et le poids et
une déficience en vitamine D [41].
la tail e ont également augmenté. Plusieurs études réalisées dans cette
région italienne ont retrouvé un lien entre la croissance économique
p. 14 / Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant — Institut de veille sanitaire
et la prise de poids chez l’enfant et l’augmentation de l’incidence du
d’extrême gravité [14]. En effet, la carence en insuline provoque une
DT1 [6].
hyperglycémie, laquel e entraîne polyurie et soif. La diminution de
l’utilisation de glucose en tant que substrat énergétique et l’utilisation
Des études effectuées dans le cadre du réseau Eurodiab ont montré que
des graisses et des acides aminés, conduisent à l’amaigrissement de
les taux d’incidence du DT1 en Europe étaient corrélés aux indicateurs
l’enfant ainsi qu’à la formation de corps cétoniques. Ces derniers
de prospérité nationale, dont le PIB qui est lui-même associé aux
sont à l’origine de l‘acidocétose diabétique (ACD), laquelle pouvant
habitudes de vie et peut expliquer en partie la grande variation des
entraîner un coma.
taux d’incidence [3,10,28].
En raison de la diversité des études européennes et nord-américaines
› L’hypothèse de l’accélération
décrivant les caractéristiques cliniques de l’enfant au moment du
L’hypothèse de l’accélération du développement du diabète, développée
diagnostic du DT1, il a été décidé de ne présenter ici que les résultats
par T. Wilkin et al., suggère qu’une prise de poids excessive entraîne
des registres de population, notamment ceux provenant de la France
une résistance à l’insuline. Cette résistance à l’insuline force les cel ules
et du réseau européen Eurodiab.
bêta à produire plus d’insuline. Les cel ules bêta soumises à cette
pression sont plus exposées aux troubles auto-immunitaires [49].
1.2.1 Circonstances au moment
La surcharge alimentaire augmente la résistance périphérique Ã
du diagnostic du diabète de type 1
l’insuline, et accroît la demande sur les cellules bêta, et le processus
de destruction auto-immune devient irréversible [7,10]. Le niveau de
Les éléments favorisant la décompensation du DT1 chez l’enfant et
richesse d’un pays peut donc avoir un effet accéléré sur la croissance
aboutissant au diagnostic du DT1 ont été recherchés dans l’étude
de l’enfant, ce qui constitue un facteur de risque invoqué de diabète
du registre français. Dans 61 % des cas, aucun élément déclenchant
infantile [10].
n’était retrouvé ; dans 11 % des cas, un "stress" non spécifique était
évoqué et, dans 23 % des cas, un épisode fébrile ou une infection
Cette hypothèse suppose que les enfants ayant un indice de masse
dans les trois mois avant le diagnostic ont été identifiés par les parents
corporel (IMC) élevé seront plus susceptibles de développer un DT1,
[63].
une situation similaire à cel e du diabète de type 2 (DT2). L’auteur
conclut que plus la fréquence de l’obésité des enfants augmente dans
un pays, plus la prévalence du DT1 y augmente. Enfin, plus l’IMC
1.2.2 Symptômes au moment
d’un enfant est élevé, plus tôt se déclarera son DT1 [49]. Mais cette
du diagnostic du diabète de type 1
hypothèse n’est pas confirmée par les observations dans divers pays
[50-53].
1.2.2.1 Liste de symptômes
Dans le registre français, entre les années 1988 et 1990, la triade
1.1.4.7 D’autres facteurs de risque
symptomatique "classique" associant polyurie, amaigrissement et
La relation entre les vaccinations et l’augmentation de l’incidence du
altération de l’état général a été retrouvée chez 41 % des enfants au
DT1 de l’enfant a été analysée en Europe. Les vaccins pédiatriques
moment du diagnostic du DT1. En raison du manque de spécificité
testés sont ceux développés contre la tuberculose, la poliomyélite,
des symptômes chez l’enfant, très peu d’entre eux n’ont présenté
le tétanos, la diphtérie, la coqueluche, la rubéole, la rougeole, les
aucun symptôme.
oreil ons, l’Haemophilus influenzae, la varicel e et l’hépatite B. Les
résultats de ces études ne soutiennent pas l’hypothèse d’une
Les symptômes les plus fréquemment rapportés en France avant le
association entre ces vaccins recommandés chez les enfants et un
diagnostic étaient la polyurie, retrouvée dans presque la totalité des
risque accru de DT1 [42]. Les rumeurs que le risque de diabète pourrait
cas, et une perte de poids corporel ≥10 % (valeur considérée comme
être modifié par des changements dans le calendrier de vaccinations
signe de gravité) identifiée chez 43 % des enfants. Les douleurs
ne paraissent également pas fondées. Plus généralement, l’implication
abdominales étaient présentes chez 34 % des enfants affectés, bien
des vaccinations dans l’accroissement des maladies auto-immunes est
qu’el es n’aient pas été assez souvent identifiées comme un signe
débattue et n’est en aucun cas démontrée [54-56].
de cétose. Un coma plus au moins sévère était identifié chez 12 %
des enfants.
En revanche, plusieurs autres facteurs d’environnement seraient
impliqués. Parmi ceux-ci, on peut citer le poids et la taille à la
Les résultats de l’étude Eurodiab sont similaires à ceux retrouvés en
naissance, l’âge maternel et paternel lors de la conception [57-59],
France. Les symptômes les plus fréquents en Europe étaient la polyurie
la pré-éclampsie maternelle, la détresse respiratoire néonatale [60].
(71 %), l’amaigrissement (9 %) et la fatigue (7 %). Les douleurs
Toutes ces études soulignent l’importance des expositions précoces
abdominales étaient présentes dans 3 % des cas et un coma avec
in utero ou périnatales, mais ces travaux sont encore contradictoires
altération de la conscience dans 16 % des cas [64].
et les mécanismes d’action sous-jacents ne sont pas précisément
connus [61].
1.2.2.2 Données biologiques
Entre 1988 et 1990, en France, lors du diagnostic du DT1, 95 % des
enfants avaient une glycémie supérieure à 11 mmol/l, valeur qui
1.2 Caractéristiques cliniques
correspondait au seuil de diagnostic de diabète défini alors par l’OMS.
chez l’enfant au moment
La valeur moyenne des glycémies était de 24,9 ± 12,1 mmol/l (4,5 ±
du diagnostic du diabète
2,1 g/l), et elle ne variait pas significativement avec l’âge, ni avec la
durée de symptômes. L’ACD et la cétonurie étaient retrouvées chez 50 %
La connaissance des caractéristiques cliniques du DT1, au début de la
et 85 % des enfants, respectivement ; elles étaient significativement
maladie, permet d’éviter de réaliser le diagnostic dans des conditions
plus fréquentes chez les jeunes enfants (figure 8).
Institut de veille sanitaire — Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant / p. 15
Cétonurie et acidose en
pas de définition standard de l’ACD, la plupart des études référencées
Figure 8
fonction de l’âge au diagnostic
dans ce rapport ont retenu comme indicateur d’ACD biologique un pH
du DT1 de l’enfant en France
sanguin <7,3 (ACD modérée pH <7,3, ACD sévère pH <7,1).
1.2.3.1 Fréquence et facteurs de risque
Des rapports européens font état de différences importantes de
fréquence de l’ACD entre les pays (tableau 6) [14;64;67-71]. De
plus, il existe une corrélation inverse entre la proportion d’ACD et
le taux d’incidence du DT1 (figure 9). Les taux les plus élevés d’ACD
sont retrouvés dans les régions ayant une basse incidence de DT1 de
l’enfant. Entre 1988 et 1990, en France, la moitié (50 %) des enfants
diabétiques de type 1 étaient diagnostiqués au cours d’une ACD [14].
Avec une définition de l’ACD similaire, cette proportion en Europe selon
Eurodiab était à la même époque de 42 % (figure 9, tableau 6).
L’ACD se présente plus fréquemment chez les jeunes enfants, âgés
de 0 à 5 ans [72]. Sa présentation clinique au diagnostic est plus
soudaine et sévère dans cette tranche d’âge. Ce phénomène reflète
1.2.3 Acidocétose diabétique
une progression de la maladie plus rapide et agressive dans la petite
enfance. Les jeunes enfants tolèrent moins bien la carence d’insuline,
Comme on a pu le voir précédemment, le DT1 de l’enfant est le résultat
en raison de mécanismes de compensation métabolique qui sont moins
de la destruction auto-immune des cellules bêta du pancréas, laquelle
développés [64,65]. Dans l’étude du réseau Eurodiab, le risque d’ACD
conduit à une réduction prononcée de sécrétion d’insuline au moment
chez les enfants de moins de 5 ans était le même (1,02 fois celui des
des manifestations cliniques.
enfants plus âgés) [64]. Néanmoins, dans le registre français, plus de
60 % des enfants (n=506) de moins de 5 ans présentaient une ACD
Une ACD est souvent la manifestation inaugurale du DT1 chez
lors du diagnostic de diabète [14]. En revanche, il n’a pas été trouvé
l’enfant. L’ACD peut être responsable du décès ou d’une morbidité
de différence significative dans la fréquence d’ACD selon le sexe. Les
importante secondaires à l’œdème cérébral [64-66]. Bien qu’il n’y ait
autres facteurs de risque d’ACD ne sont pas bien connus [64].
Figure 9
Corrélation entre la proportion d’ACD au diagnostic et les taux d’incidence du
DT1 avant l’âge de 15 ans, dans 11 centres Eurodiab, entre 1986 et 1998 [64]
A1 : Autriche
Q1 : Bulgarie
C1 : Hongrie
R1 : Roumanie
E1 : Islande
W1 : Pologne
H1 : Pays-Bas
Y1 : Slovénie
K1 : Lituanie
Z1 : République slovaque
M1 : Allemagne
p. 16 / Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant — Institut de veille sanitaire
Pourcentage d’ACD (globale, modérée et sévère) parmi les cas de DT1 inauguraux
Tableau 6
dans différentes études européennes (en fonction de l’âge et du sexe) entre 1986
et 1998
Tranches d’âge et références
Pays
Années
ACD
ACD modéré
ACD sévère
<20 ans [14]
France
1988-1990
50 %
-
-
<15 ans [64]
Europe
1989-1998
42 %
33 %
9 %
9 mois - 16 ans [67]
France
1 sur 2 cas
32 %
22 %
0-14 ans
38 %
16 %
0-4 ans
38 %
21 %
Allemagne
1993-1995
5-9 ans
33 %
12 %
10-14 ans [70]
43 %
17 %
Total
Allemagne
1987-1997
26 %
0-4 ans
36 %
5-9 ans
24 %
10-14 ans
23 %
Garçons
24 %
Filles [69]
29 %
≤10 ans [71]
Angleterre
1990-1996
27 %
10/71 cas
9/71 cas
<2 ans
53 %
2-10 ans
17 %
>10 ans [68]
Finlande
1986-1989
33 %
Grâce à la base médico-administrative du PMSI, le programme
Taux d’hospitalisation pour
de surveillance du diabète de l’InVS a estimé que, parmi plus
diabète inaugural (standardisé
de 14 000 jeunes diabétiques âgés de 1 à 19 ans, plus de 2 000
sur l’âge et le sexe) avec
(14 %) ont été hospitalisés pour ACD en 2003 <www.invs.sante.
Figure 10
présence ou non d’ACD,
fr/publications/2006/jvs_2006/>. Parmi les enfants diabétiques âgés
pour 100 000 enfants âgés de 0
de moins de 5 ans, l’incidence de l’ACD était de 27 %. Il pouvait
à 19 ans en Ontario, entre 1991
et 1999 [73]
toutefois s’agir d’une ACD survenant à distance du diagnostic et non
d’une ACD inaugurale de la maladie. Mais pour 975 jeunes diabétiques
hospitalisés pour ACD (7 % du total), aucun autre séjour hospitalier
en 2002 ni 2003 ne mentionnait un diagnostic de diabète. Par ail eurs,
quatre séjours hospitaliers spécifiaient le décès d’un enfant ainsi qu’un
diagnostic d’ACD.
1.2.3.2 Tendance au cours du temps
Au Canada et en Europe, bien que le taux d’incidence du DT1 soit en
augmentation, la proportion des enfants ayant une ACD inaugurale
est restée constante au cours du temps [64,65,73]. Au Canada, alors
que le taux d’hospitalisation pour diabète a diminué au cours de la
dernière décennie, le taux d’hospitalisation pour ACD inaugurale est
resté à peu près constant, avec un accroissement des admissions chez
les enfants entre 0 à 4 ans (figure 10) [73]. Enfin, un rapport très récent
du registre finlandais fait état d’une diminution de fréquence de 10 %
des ACD inaugurales en 20 ans, sauf chez les enfants de moins de
2 ans chez lesquels elle reste élevée, à 40 % [74].
Institut de veille sanitaire — Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant / p. 17
1.2.3.3 Conséquences : décès, œdème cérébral
8 ans (1991-1997), par information auprès des professeurs d’école,
Selon les études européennes, l’ACD se présente approximativement
des étudiants, des parents et des pédiatres, tous habitant Parme.
chez 15 à 67 % des enfants récemment diagnostiqués comme ayant un
Les données de Parme ont été comparées à cel es d’une province
DT1. Le taux de mortalité pour ACD varie entre 0,15 % et 0,31 %. Un
voisine [87]. Grâce à ce programme, la fréquence de l’ACD inaugurale
œdème cérébral se produit dans 1 % des cas [65,75]. L’œdème cérébral
a diminué de 78 % entre 1987-1991 à 12,5 % entre 1991 et 1997.
est une complication peu fréquente mais catastrophique de l’ACD [75-
Par ailleurs, aucun enfant de Parme âgé de 6 à 14 ans n’a été admis Ã
79]. Il demeure la principale cause de décès (de 57 % à 87 %) liée Ã
l’hôpital pour ACD après 1992. Cette étude a donc démontré qu’avec
l’ACD [66] et est également une cause de morbidité grave [80,81]. Ainsi,
une campagne d’information basée sur les symptômes précoces du
dans une étude britannique multicentrique, un enfant sur trois (35 %) a
diabète, peu coûteuse, il est possible de réduire l’incidence d’ACD
survécu, mais avec de graves séquel es neurologiques.
inaugurale chez les enfants diabétiques [87].
Plusieurs facteurs de risque d’œdème cérébral sont connus : le
jeune âge [82], une longue durée de symptômes, le traitement trop
1.3 Mortalité liée au diabète chez
"agressif" de l’ACD, une manifestation sévère du DT1, l’hypocapnie
l’enfant
ou l’hyperazotémie [75;83-85]. Parmi les traitements "trop agressifs",
figurent des doses élevées d’insuline, l’administration de bicarbonate
1.3.1 Taux de mortalité dans le diabète de
en excès ou un apport hydrique excessif au cours d’une réanimation
type 1
[65,75]. En outre, l’œdème cérébral peut se produire avant, pendant
et après le traitement de l’ACD [75,86].
Le DT1 déclaré chez l’enfant est associé à une surmortalité [88-93]. De
façon générale, on observe une variation géographique de la mortalité
Ces résultats mettent en évidence deux idées importantes. D’un côté,
des patients diabétiques de type 1 [88,92,94] entre d’une part, l’Europe
l’œdème cérébral peut être la conséquence du traitement de l’ACD ;
du Nord [92] et de l’Ouest où la mortalité est basse, et d’autre part,
et, d’un autre côté, il est le résultat d’une manifestation sévère de la
l’Europe de l’Est et le Japon où la mortalité est élevée, alors que
maladie [75]. Ceci signifie néanmoins qu’une partie des décès liés Ã
les États-Unis se situent en position intermédiaire [91,92,95,96]. Les
l’œdème cérébral est tout à fait évitable. La Société internationale de
données suggèrent qu’une bonne partie de l’excès de décès lié au
diabétologie pédiatrique (Ispad) <http://www.ispad.org/FileCenter/10-
diabète pourrait être prévenue [91,92,95]. Des études ont suggéré que
Wolfsdorf_Ped_Diab_2007,8.28-43.pdf> et la Société européenne
le taux de mortalité chez les patients diabétiques de type 1, ajusté sur
d’endocrinologie pédiatrique (Espe) [66] publient des recommandations
le taux d’incidence, était inversement proportionnel à l’incidence du
et un protocole de traitement de l’ACD, régulièrement remis à jour.
DT1 [92,95,96]. Ceci pourrait s’expliquer par une gratuité des soins et
un accès aux soins plus simple dans certains pays [92,96].
Réduire la fréquence de l’ACD inaugurale est un défi pour la communauté
diabétologique pédiatrique, du fait de la complication redoutable
En ce qui concerne le DT1, les études de mortalité effectuées à partir des
qu’est l’œdème cérébral aigu. En l’état actuel des connaissances, seul
registres nationaux et de l’étude Deri sont disponibles. Malheureusement,
un diagnostic précoce du diabète chez l’enfant, avant le stade de l’ACD
on ne dispose pas de ce type d’étude pour la France.
inaugurale, peut permettre de prévenir efficacement l’œdème cérébral
aigu. Suivre les protocoles de réanimation, tels que celui recommandé
L’étude Deri a analysé de façon standardisée les décès à partir des
par l’Ispad (voir ci-dessus), peut contribuer à limiter la fréquence et la
registres des personnes diabétiques de type 1 du comté d’Allegheny
sévérité de l’œdème cérébral aigu.
(Pennsylvanie, États-Unis), dans une grande partie du Japon et sur
l’ensemble d’Israël et de la Finlande [94,96].
Pour exemple, un programme de prévention de l’ACD inaugurale chez
l’enfant âgé de 6 à 14 ans a été mis en place à Parme, en Italie, pendant
Tableau 7
Taux et ratio de mortalité dans le DT1, standardisés par classe d’âge dans
différents pays européens, à partir de l’étude Deri
Pays/Référence
Classe d’âge
Taux de mortalité standardisé
SMR
Japon
760/100 000/an
États-Unis
408/100 000/an
Israël
158/100 000/an
Finlande [96]
<18 ans
250/100 000/an
Finlande
122/100 000/an
Estonie
404/100 000/an
Lituanie [95]
<18 ans
750/100 000/an
Finlande
352/100 000/an
Japon [94]
<18 ans
607/100 000/an
Suède [88]
<15 ans
-
2,5
Norvège 92]
<15 ans
220/100 000/an
p. 1 / Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant — Institut de veille sanitaire
Ces données sont très contrastées, mais les conditions d’étude peuvent
proportion des morts violentes chez les jeunes diabétiques finlandais
avoir été différentes, notamment en ce qui concerne les modalités de
(à rapprocher du taux élevé de suicides dans la population générale
recrutement et la durée de suivi de la cohorte. Toutefois, la différence
en Finlande) [96].
de taux de mortalité observée entre le Japon et la Finlande est bien
réelle, les conditions de recrutement et de suivi ayant été similaires
D’autres résultats de registres européens ont rapporté que les
(tableau 7) [94]. Selon cette étude, le taux de mortalité standardisé
complications métaboliques aiguës étaient responsables de la
apparaît remarquablement élevé au Japon. Ces données comparatives
plupart des cas de décès chez les enfants [88,89,92,95], notamment
ont joué un rôle essentiel pour modifier la prise en charge des
à cause des épisodes d’ACD inaugurales. La deuxième cause la plus
diabétiques de type 1 au Japon. À la suite de ces efforts, le taux de
fréquente concernait les morts violentes. Ainsi, en Norvège, les
mortalité standardisé a diminué au Japon, de 760 à 607/100 000/an
causes les plus fréquentes de décès dans les dix premières années du
[94,96]. De la même façon, sur une plus longue période, des progrès
diagnostic de diabète étaient les complications métaboliques aiguës
notables ont été enregistrés en Grande-Bretagne, dans la région du
(42 % ; hypoglycémie, ACD), puis les morts violentes (29 % ; suicide,
Leicestershire. Chez les jeunes diabétiques de type 1 diagnostiqués
accidents, intoxications, etc.) [92]. En Suède, sur 78 décès, 14 étaient
avant 17 ans, le taux de mortalité a chuté de 980 pour 100 000/an
dus à une ACD inaugurale, mais 7 décès à des suicides et 12 à ces
entre 1940 et 1950 à 240 pour la cohorte diagnostiquée entre 1980-
accidents[88]. Une étude cas-témoin effectuée au Royaume-Uni a
1990 [90]. Enfin, aucune différence de mortalité chez les jeunes atteints
soulevé l’importance de la solitude sur la mortalité chez les personnes
DT1 n’a été retrouvée en fonction du sexe.
diabétiques, montrant qu’il y a quatre fois plus de décès chez les
personnes qui déclarent se sentir seules, par rapport à la population
générale [89].
1.3.2 Causes de décès
Lorsque l’ancienneté du diabète dépasse 30 ans, ce sont les maladies
Les causes de mortalité liées au DT1 de l’enfant doivent être étudiées
cardio-vasculaires qui représentent la cause la plus fréquente de décès.
pendant l’enfance ou l’adolescence, mais aussi jusqu’à l’âge de
L’incidence des maladies cardio-vasculaires pour 100 personnes années
jeune adulte, car l’exposition importante à l’hyperglycémie pendant
avant une durée du diabète de 30 ans est de 0,12 et, au-delà de 30 ans
une période prolongée de l’enfance et de l’adolescence peut être
de diabète, de 0,76 pour 100 personnes années [91].
responsable de l’apparition des complications chroniques chez le jeune
adulte. Les données disponibles sur les causes de mortalité chez les
En France, les seules données disponibles proviennent de la base
jeunes diabétiques de type 1 portent heureusement sur des effectifs
médico-administrative du PMSI et des données nationales de
réduits. El es sont donc d’interprétation délicate, d’autant que la durée
mortalité.
de suivi des cohortes d’enfants est variable.
Pour l’année 2003, ont été retrouvés 6 séjours hospitaliers d’enfants
L’intérêt tout particulier de l’étude Deri [96] est de permettre une
et jeunes âgés de 1 à 19 ans avec décès en milieu hospitalier, associés
excellente comparaison géographique, car la classification de la
à un code diagnostic de complication métabolique aiguë du diabète :
cause de décès a été établie jusqu’à l’âge de jeune adulte et de
3 mentionnaient une ACD, 1 un coma avec à la fois ACD et commotion
façon homogène par un même comité d’experts pour les quatre pays
cérébrale, 1 une hyperosmolarité et 1 un coma sans autre spécification
impliqués, soit Israël et Finlande, une grande partie du Japon, et le
<www.invs.sante.fr/publications/2006/jvs_2006/>. Certains décès
registre d’Al egheny en Pennsylvanie aux États-Unis. En revanche, el e
peuvent toutefois avoir lieu en dehors de l’hôpital et ne pas paraître
a l’inconvénient de dater d’il y a plus de 10 ans, les personnes les plus
dans le PMSI.
âgées ne dépassant pas 39 ans au terme de l’étude, avec un nombre
restreint de décès, en particulier en Israël et aux États-Unis [96].
Entre 2000 et 2002, 25 décès lies au diabète survenus avant 18 ans
ont été enregistrés dans les trois bases nationales et annuel es de
Les résultats de l’étude de mortalité de Deri figurent dans le
mortalité (données soumises pour publication). Une ACD était
tableau 8. La fréquence relative des complications aiguës comme
rapportée dans quatre certificats et une complication du diabète sans
cause de décès dans les quatre pays s’explique probablement par
autre spécification dans 6 cas, totalisant donc 10 décès d’enfants liés
l’ancienneté des données. Les autres points remarquables concernent
directement au diabète sur l’ensemble des trois années. Les 15 autres
d’une part, la forte fréquence des décès par insuffisance rénale au
certificats mentionnaient parmi les causes de décès une mucoviscidose
Japon, probablement liée à la difficulté d’accès à la dialyse, aux
dans 5 cas, un cancer dans 3, une prématurité et une anoxie dans 2,
carences passées de l’éducation diabétologique dans ce pays, ainsi
une maladie cardiaque dans 2, une embolie pulmonaire dans 1, un
qu’à un risque néphrologique particulier, et d’autre part, la grande
traumatisme dans 1 et une maladie de Friedreich dans 1 autre.
Tableau 8
Nombre de décès et répartition des causes de décès chez les personnes diabétiques
de type 1, dans les quatre pays impliqués dans l’étude Deri [96]
Allegheny (USA)
Finlande
Israël
Japon
(n=20)
(n=73)
(n=6)
(n=48)
Complications aiguës
30 %
23 %
33 %
42 %
Mort violente (accident, suicide)
20 %
36 %
17 %
8 %
Néphropathie diabétique
10 %
10 %
0 %
33 %
Infections
15 %
10 %
0 %
10 %
Maladie coronarienne ou vasculaire cérébrale
10 %
7 %
17 %
2 %
Institut de veille sanitaire — Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant / p. 19
Toutefois, ces études françaises préliminaires n’ont pas fait l’objet de
1.4.2 Complications aiguës du DT1
validation ni de croisement des sources.
1.4.2.1 Hypoglycémie sévère chez l’enfant
› Définition
1.4 Complications du diabète
Les symptômes de l’hypoglycémie diffèrent entre l’enfant et l’adulte.
de type 1
Chez les enfants qui sont trop jeunes pour communiquer leur mal-
être, ce sont souvent les parents qui remarquent les premiers signes
Les complications du DT1 de l’enfant sont liées au traitement d’une
d’hypoglycémie (pâleur, somnolence, léthargie).
part (hypoglycémies) et à l’hyperglycémie chronique d’autre part
(néphropathie et rétinopathie essentiel ement). Leurs fréquence et
L’hypoglycémie sévère est définie chez l’enfant par une perte de
gravité peuvent être réduites par un meil eur traitement et/ou équilibre
connaissance ou des convulsions [98,102,103]. C’est donc une
glycémique, mais el es ne sont pas totalement évitables. L’attitude
manifestation grave, liée au traitement du DT1. El e est heureusement
thérapeutique en diabétologie, y compris en pédiatrie, a beaucoup
assez peu fréquente. En revanche, l’hypoglycémie modérée est
changé à la suite des résultats du Diabetes Control and Complications
fréquente (1 à 2 épisodes par semaine) et quasi-inévitable avec les
Trial (DCCT).
traitements actuels. Avec la pratique de l’insulinothérapie intensifiée,
les hypoglycémies modérées et sévères sont devenues plus fréquentes
[97].
1.4.1 Le DCCT
Les conséquences des hypoglycémies sont de façon surprenante
Le DCCT est un essai multicentrique d’intervention randomisée. Il a
assez modestes, mais probablement sous-estimées parce que mal
été réalisé entre 1983 et 1993, dans 29 centres des États-Unis et du
documentées. Chez les tout-petits, des séquelles neurologiques sont
Canada, auprès de 1 441 personnes diabétiques de type 1 âgées de
particulièrement redoutées. Quoiqu’exceptionnel ement dangereuses
13 à 39 ans et suivies en moyenne durant 6,5 ans. L’objectif était de
dans l’ensemble, les hypoglycémies sévères peuvent également induire
comparer les effets des traitements conventionnels et intensifiés sur
des problèmes cognitifs. De plus, elles peuvent être impressionnantes
la survenue et la progression des complications vasculaires précoces.
pour le patient et l’entourage, et pénalisantes au point de constituer
Cette étude a apporté des données d’importance fondamentale en
une véritable gêne sociale.
épidémiologie du DT1. Le DCCT a ainsi montré pour la première fois
une relation indiscutable entre le traitement intensifié du diabète et
› Facteurs de risque d’hypoglycémie sévère chez l’enfant
la survenue ou la progression des complications dégénératives [97-
Deux remarques préalables sont importantes : d’une part, il n’y a pas
99].
de définition univoque de l’hypoglycémie sévère, ce qui rend difficile
les comparaisons entre les pays ; et d’autre part, la plupart des études
Après la fin du DCCT, les participants ont été invités à intégrer l’étude
sont basées sur des cohortes hospitalières.
The Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (Edic).
Il s’agissait cette fois d’une étude observationnelle de la cohorte du
L’âge
DCCT, afin d’évaluer la persistance de bénéfices dus à l’intervention
L’incidence de l’hypoglycémie sévère est variable entre les pays. La
du DCCT. Ainsi, 93 % des personnes ont été suivies pendant sept
figure 11 reporte les données d’une large étude menée après le DCCT.
années supplémentaires, jusqu’en 2000 [100,101].
Elle montre la fréquence des hypoglycémies sévères chez des enfants
suivis dans des services hospitaliers spécialisés [103]. D’autres séries
hospitalières ont été réalisées entre 1998 et 2002 (tableau 9) [103-
106].
p. 20 / Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant — Institut de veille sanitaire
Tableau 9
Fréquence des hypoglycémies sévères chez les enfants diabétiques de type 1 suivis
en milieu hospitalier, dans différents pays, de 1998 à 2005
Études effectuées
Année de l’étude
TrancheÂ
Effectif
Fréquence deÂ
d’âge (ans)
l’hypoglycémie sévèreÂ
(pour 100 années-patients)
France [105]
1998
1 - 19
2 579
14 % sur une année
Étude Hvidøre (Europe, Japon, Amérique du Nord) [103] 1997
0 -18
2 873
22
0 - 4
58
5 - 8
33
9 -12
17
13 -15
22
16 -18
12
Allemagne [106]
2005
< 9
6 309
22
0 - < 5
31
5 - < 7
20
7 - < 9
21
États-Unis [104]
2002
0 -19
1 243
19
Chez les filles
< 7
24
Chez les garçons
7 - 12
19
13 – 19
14
< 7
23
7 - 12
22
13 – 19
20
Incidence de l’hypoglycémie
pas reconnus comme tels chez 51 % des enfants à leur réveil.
pendant trois mois
Globalement, 70 % des épisodes d’hypoglycémie sévère s’étaient
produits pendant le sommeil, ou sans symptôme d’alerte, ou encore
Figure 11
d’observation chez 2 807
enfants et adolescents
sans identification des signes d’alerte [97].
diabétiques de type 1, en 1997,
Hvidøre [103]
Le traitement intensif et la diminution de l’hémoglobineÂ
glyquée
Dans l’étude DCCT, l’effet secondaire le plus important de
60 n=142
l’insulinothérapie intensive était l’augmentation de la fréquence de
l’hypoglycémie sévère, deux à trois fois plus fréquente qu’avec un
50
poglycémie
traitement conventionnel. Le traitement intensif a ainsi accentué
40
n=468
le risque d’épisode hypoglycémique (61,2 % vs 18,7 %) ainsi que
30
le risque de coma ou de convulsions (16,3 % années-patients vs
20
n=784
n=793
n=820
5,4 %) [97,98]. Le DCCT n’a pu établir un seuil permettant d’éviter
10
les hypoglycémies. Pourtant, il existait une relation inverse entre
pour 100 patients/an 0
la fréquence d’hypoglycémie sévère et le taux d’HbA1c (figure 12)
Incidence de l’hy
0-4
5-8
9-12
13-15
16-18
[97].
Âge (ans)
Par ail eurs, dans l’étude Hvidøre, la fréquence de l’hypoglycémie
sévère était supérieure chez les enfants plus jeunes (âgés de moins de 8
L’incidence des hypoglycémies sévères est généralement plus élevée
ans) et chez ceux qui avaient des niveaux bas d’HbA1c. Ainsi, le risque
chez les enfants âgés de moins de 5 ans. Dans ce groupe d’âge,
d’hypoglycémie était maximal en cas de bon équilibre glycémique
l’incidence était de 31 % années-patients en Allemagne [106] et de
[103].
58 % années-patients dans l’étude Hvidøre, et bien plus élevée que
pour les autres tranches d’âge dans ces deux études.
S’il est clair que le risque d’hypoglycémie augmente avec la baisse de
l’HbA1c et l’âge des enfants, le seuil dangereux et le profil des patients
Hypoglycémie nocturne
ne sont pas bien identifiés. Soulignons néanmoins que l’Ispad et la HAS
Toutes les études ont mis en évidence une prévalence inquiétante
ont toutes deux recommandé une valeur d’HbA1c de 7,5 % comme
d’épisodes hypoglycémiques nocturnes asymptomatiques et
valeur cible des recommandations de traitement.
peu prévisibles chez les jeunes enfants. Dans le DCCT, le risque
<http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/
d’hypoglycémie sévère était plus important pendant le sommeil, Ã
diabete_type_1_enfant_sans_liste.pdf et www.ispad.org>.
mesure de 43 % d’épisodes étant survenus entre minuit et 8 heures.
Des signes d’alerte ou des symptômes, quand ils existaient, n’étaient
Institut de veille sanitaire — Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant / p. 21
Risque d’hypoglycémie sévère
complication métabolique aiguë a été notifié ; pour 14 % d’entre eux,
chez les personnes diabétiques
il s’agissait d’une ACD.
Figure 12
de type 1 recevant une
insulinothérapie intensive
dans l’étude DCCT [107]
1.4.3 Complications chroniques
du diabète de type 1
1.4.3.1 Complications microvasculaires
Les complications à long terme qui sont associées au diabète chez
l’enfant sont avant tout microvasculaires. L’enfant diabétique ne
présente pas de complication macrovasculaire à expression clinique.
Les complications microvasculaires incluent la rétinopathie, la
néphropathie et la neuropathie [98].
› Fréquence de la rétinopathie diabétique
La rétinopathie diabétique est une manifestation de la microangiopathie
diabétique. Elle constitue la principale complication du DT1 et
représente une des causes les plus fréquentes de malvoyance et de
cécité chez l’adulte dans les pays développés [113]. Selon l’ancienne
› Conséquences cognitives et neurologiques
classification, la rétinopathie diabétique débute par un stade de
des hypoglycémies chez l’enfant
rétinopathie diabétique non proliférative, et évolue vers la rétinopathie
Avant tout, les conséquences neurologiques du DT1 sont très mal
diabétique non proliférative sévère (ou préproliférative), caractérisée
documentées et méconnues. A priori, il n’y aurait pas de séquel es
par une ischémie rétinienne étendue, puis vers la rétinopathie
cliniques graves en dehors de cas isolés. Des séquelles neurologiques
diabétique proliférative qui compromet le pronostic visuel.
modestes sur les fonctions cognitives ont été rapportées [108],
lesquelles représentent un risque redouté par les pédiatres.
La rétinopathie dans le DCCT
L’étude DCCT a montré qu’en 6,5 ans, l’insulinothérapie intensive
Les deux variables principales qui influencent significativement
réduit le risque d’apparition de la rétinopathie de 35 % à 90 %, par
l’incidence des hypoglycémies sévères sont le jeune âge (< 5 ans)
rapport au traitement conventionnel. L’HbA1c moyenne était de 7,3 %
et le traitement intensif conduisant à une HbA1c basse, avec une
dans le groupe bénéficiant d’une insulinothérapie intensive contre
réduction d’incidence de 21 pour 100 pour chaque augmentation
9,1 % dans le groupe de traitement conventionnel. La réduction de la
de 1% de l’HbA1c [103]. De plus, la fréquence des hypoglycémies
rétinopathie a été observée, aussi bien en prévention primaire, avec
nocturnes est plus élevée avant l’âge de 5 ans (57 pour 100) qu’entre
une réduction de 76 % du risque de progression, qu’en prévention
5 et 9 ans [109].
secondaire avec une réduction du même risque de 54 %. L’effet était
supérieur chez les personnes avec une durée d’évolution du diabète
1.4.2.2 Acidocétose chez l’enfant
inférieure à 2,5 ans. À chaque diminution de 10 % de l’HbA1c, par
L’ACD reste une cause importante de décès et de morbidité chez les
exemple de 9 % à 8,1 %, on observait une réduction du risque de
enfants. En général, les facteurs qui mènent à une ACD non inaugurale
rétinopathie de 39 % (figure 13) [100,107].
sont une déficience en insuline à cause de son omission, d’une maladie
aiguë ou d’une infection [110].
Taux de progression de la
rétinopathie dans le DT1 pour
Une étude américaine menée en milieu hospitalier a analysé, au cours
Figure 13
100 personnes-années selon
de six ans (1990-1996), les causes d’ACD chez 135 enfants diabétiques
les différents niveaux d’HbA1c,
(d’âge moyen entre 12 ± 4 ans). Dans cette étude, 33 épisodes d’ACD
dans l’étude DCCT) [107]
se sont produits chez 19 enfants, dont 12 épisodes chez trois enfants
en grand déséquilibre métabolique. L’omission d’insuline a été la cause
d’ACD dans 47 % de tous les cas [71].
En Suède, selon le registre suédois de diabète de l’enfant, l’incidence
de l’ACD des enfants de moins de 18 ans était de 1,6 % années-
patients [111].
En Italie, selon une étude nationale multicentrique effectuée auprès
de 3 560 enfants âgés de 1,6 à 17,1 ans, 1 % des enfants présentaient
des épisodes d’ACD, notamment ceux qui avaient un taux d’HbA1c
supérieur à 8,8 % [112].
Comme mentionné précédemment, l’InVS a débuté un travail sur les
hospitalisations pour coma chez les enfants diabétiques en s’appuyant
º : taux brut de rétinopathie où chaque º correspond à > 300 personnes-années
— : régression non linéaire montrant une relation exponentielle entre le taux
sur les données du PMSI <www.invs.sante.fr/publications/2006/jvs_
de rétinopathie et l’HbA1c à long terme - - : intervalle de confiance à 95 %.
2006>. En 2003, 18 % des enfants diabétiques âgés de 1 à 19 ans
(14 424) ont effectué un séjour hospitalier, pour lequel un code de
p. 22 / Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant — Institut de veille sanitaire
Dans l’étude observationnel e Edic qui a permis le suivi post-intervention
En 2003, le registre norvégien du diabète de l’enfant a estimé
des cohortes du DCCT, les deux groupes ont été encouragés à obtenir
l’incidence cumulative de la rétinopathie diabétique proliférative parmi
le meilleur équilibre glycémique possible. Au fil des années, les taux
294 enfants âgés de moins de 15 ans et diagnostiqués entre 1973 et
d’HbA1c des deux groupes ont eu tendance à se rejoindre : après sept
1982. Globalement, 89 % des enfants ont développé une rétinopathie
ans, les moyennes d’HbA1c étaient de 8,1 % pour l’ex-groupe traitement
à l’âge adulte, dont 11 % une rétinopathie diabétique proliférative.
intensif et de 8,3 % pour l’ex-groupe traitement conventionnel [114].
L’incidence de la rétinopathie diabétique proliférative était de 11 %
Toutefois, les effets bénéfiques d’une thérapie intensive durant 6,5 ans
pour une durée de diabète inférieure à 25 ans, et de 20 % à 40 %
ont persisté pendant les quatre années suivant son interruption ; la
pour une durée de diabète supérieure à 25 ans [116].
progression de la rétinopathie s’est en effet ralentie (de 77 % à 66 %)
avec le groupe traitement intensif. Même après 7 ans, l’incidence
Une étude française réalisée en 2004 chez 504 enfants et adolescents
cumulative de la rétinopathie était toujours inférieure avec le groupe
(10-18 ans) qui participaient aux camps de l’AJD retrouve 4,6 % de
traitement intensif [101,114]. De cette observation est née l’hypothèse
formes très modérées de rétinopathie, alors que la durée moyenne du
de "la mémoire métabolique" [114].
diabète était de 5 ans et l’HbA1c moyenne de 8,5 % [117]. Le facteur
lié à l’existence d’une rétinopathie après ajustement sur l’âge était
La rétinopathie dans les études de cohortes pédiatriques
une durée du diabète plus longue.
Entre 1977 et 1982, une étude de cohorte a été effectuée dans un
hôpital pédiatrique de Berlin auprès de 322 enfants diabétiques de
› Fréquence de la néphropathie diabétique
type 1, âgés de 16 ± 5 ans. Les participants ont été divisés en deux
La néphropathie diabétique fait partie des complications les plus
groupes définis par des valeurs d’HbA1c au-dessus et en dessous
fréquentes et les plus redoutables du diabète, et fait craindre
de 10 %. Le délai d’apparition d’une rétinopathie était de 12,5 ans
l’évolution vers une insuffisance rénale chronique. Chez la personne
avec un contrôle métabolique optimal, et de 8 ans avec un contrôle
diabétique, l’apparition d’une microalbuminurie peut évoluer vers
métabolique insatisfaisant (figure 14) [115].
une protéinurie, puis une insuffisance rénale. La présence d’une
microalbuminurie persistante, même faible, est donc prédictive de la
Une autre étude de cohorte hospitalière réalisée à Ulm (Allemagne)
survenue d’une néphropathie avérée [118]. La microalbuminurie est
a été menée entre 1991 et 1996, auprès de 505 adolescents, d’âge
également associée à un risque accru de maladie cardio-vasculaire et
médian de 16 ans. Les adolescents qui avaient un contrôle métabolique
à une mortalité précoce. Les cinq stades de la néphropathie diabétique
optimal ont développé une rétinopathie diabétique après 18 ans
sont présentés ci-dessous :
d’ancienneté du diabète ; chez ceux ayant un mauvais contrôle
- stade I : néphropathie fonctionnelle ;
métabolique (mesuré par un taux d’HbA1c de plus de 7,5 %), la
- stade II : lésions rénales histologiques sans traduction clinique ;
rétinopathie a été diagnostiquée après 16 ans d’ancienneté du diabète
- stade III : néphropathie incipiens ;
[113]. La comparaison des données de ces deux cohortes allemandes
- stade IV : néphropathie clinique ;
suggère que l’apparition de la rétinopathie diabétique a reculé de 5
- stade V : insuffisance rénale terminale.
ans en moins de 15 ans.
Le dosage de la microalbuminurie est un élément de la surveil ance des
Analyse de la relation entre
enfants diabétiques (recommandations de la HAS <www.has-sante.
l’apparition d’une rétinopathie
fr/portail/upload/docs/application/pdf/diabete_type_1_enfant_sans_
et le degré de contrôle
liste.pdf>. Chez les enfants comme chez les adultes, le développement
Figure 14
métabolique dans le DT1
de microalbuminurie semble lié au contrôle glycémique et à la durée
entre 1977 et 1982, Ã Berlin
du diabète [118].
(Allemagne), chez 322 enfants
[115]
La néphropathie dans le DCCT
Dans l’étude DCCT, les effets de l’insulinothérapie sur la survenue de
la néphropathie étaient similaires à ceux observés pour la rétinopathie.
Dans le groupe ayant reçu un traitement intensif, le risque de
développement de microalbuminurie était diminué de 39 % et celui
d’albuminurie de 56 % [99]. Le risque d’apparition d’une néphropathie
a été fortement associé à l’HbA1c. Ainsi, pour une diminution de 10 %
de l’HbA1c, il y avait 25 % de réduction du risque de microalbuminurie
[99].
Dans l’étude observationnel e Edic, la prévalence de la microalbuminurie
était plus faible dans le groupe du traitement intensif (4,5 %) que dans
le groupe du traitement conventionnel (12,3 %) [100,119]. Le groupe
du traitement intensif a maintenu un risque moindre d’apparition
d’albuminurie et de microalbuminurie. Ainsi, le traitement intensif
dispensé dans le DCCT a continué à réduire de 59 % le risque de
microalbuminurie [114] et de 84 % le risque d’albuminurie.
Institut de veille sanitaire — Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant / p. 23
La néphropathie dans les études de cohortes pédiatriques
Une étude prospective régionale (cohorte d’Oxford) a été effectuée
Le registre norvégien a également estimé l’incidence cumulative de la
entre 1985 et 1996 auprès de 514 enfants de moins de 16 ans,
néphropathie diabétique : elle était de 7,8 % après une ancienneté de
pour analyser l’histoire naturel e de la microalbuminurie. L’effet du
19-30 ans de diabète. La proportion de microalbuminurie persistante
diagnostic pubertaire et prépubertaire du diabète sur l’apparition de
était de 15 % (pour une durée de diabète de 19-30 ans) [116].
la microalbuminurie a été recherché en comparant les enfants qui
avaient moins de 5 ans à ceux qui avaient entre 5 et 11 ans et plus
Dans une étude française multicentrique menée auprès de 702 enfants
de 11 ans au moment du diagnostic. Chez les enfants âgés de plus de
âgés de 8 à 21 ans, la fréquence de microalbuminurie était de 5,1 ±
11 ans au moment du diagnostic, l’incidence de la microalbuminurie
1,6 % (pour une durée de la maladie supérieure à 3 ans) [120].
est restée relativement stable au cours du temps. L’incidence de la
microalbuminurie chez les enfants âgés de 5 à 11 ans était basse
Le rapport le plus récent, d’un pays proche du nôtre, provient du
pendant les cinq premières années, puis augmentait. Chez les enfants
réseau national al emand DPV (réseau de surveil ance prospective
âgés de moins de 5 ans au diagnostic, l’incidence n’augmentait pas
du DT1 de l’enfant) qui mentionne (sur environ 28 000 patients de
jusqu’aux sept années qui suivaient le diagnostic. La tranche d’âge
10 ans en moyenne au diagnostic) 25 % de microalbuminurie et 9 %
correspondant à une augmentation considérable de l’incidence de la
de néphropathie, après 40 ans d’évolution du diabète [121].
microalbuminurie coïncidait avec le début de la puberté (autour de
11 ans) (figure 16) [118].
› La relation entre néphropathie et contrôle glycémique
Le DCCT et la cohorte de Berlin ont produit des courbes très similaires
Incidence cumulative
(figures 13 et 14). Même si les seuils ne sont pas identiques, il existe
de développement de la
deux points de réflexion :
microalbuminurie dans le
- autour de 7 %, et en deçà de cette valeur, le risque n’est pas nul
Figure 16
DT1 selon les classes d’âge au
mais n’augmente quasiment pas avec l’HbA1c ;
diagnostic, Oxford, entre 1986
- autour de 9,5 %, la pente d’accroissement du risque devient
et 1997 [118]
extrêmement élevée dès que l’HbA1c augmente.
Âge au diagnostic :
n=560
› Âge au diagnostic et risque d’apparition de la
0,5
> 11 ans
1986-1997
rétinopathie diabétique et de la microalbuminurie
5-11 ans
Une étude australienne a suivi 193 personnes diabétiques de type 1
0,4
< 5 ans
(avec un début de diabète avant la puberté) afin d’étudier l’apparition
de la rétinopathie et de la microalbuminurie. La période de latence
l
a
t
i
v
e
avant l’apparition de la rétinopathie et de la microalbuminurie était
u
0,3
m
significativement plus courte (de 2 à 4 ans) pour ceux diagnostiqués
avant l’âge de 5 ans, en comparaison aux enfants diagnostiqués après
c
e
c
u
l’âge de 5 ans (figure 15) [122].
0,2
e
n
c
i
d
I
n
Ces résultats sont en accord avec les résultats de la cohorte de Berlin
0,1
et de la cohorte d’Ulm dans lesquel es le délai d’apparition de la
rétinopathie est allongé de 3 à 5 ans quand le diagnostic de DT1 a
été fait en période prépubertaire.
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Relation entre l’apparition de
Durée du DT1
la rétinopathie et l’ancienneté
Figure 15
du DT1 chez des enfants
diagnostiqués avant et après
Ces données confirment l’observation faite par d’autres auteurs selon
l’âge de 5 ans [122]
laquelle la période pubertaire a un effet notoire sur la prévalence de la
microalbuminurie. Chez les enfants diabétiques diagnostiqués avant la
puberté, il existe une période de latence, suivie par un développement
plus rapide de microalbuminurie après la puberté. En revanche,
l’incidence de la microalbuminurie chez les enfants diagnostiqués au
moment ou après la puberté est relativement constante au cours du
temps [118].
Le développement pubertaire est souvent associé à une détérioration
du contrôle glycémique. L’HbA1c est ainsi significativement supérieure
chez les enfants diagnostiqués à l’âge pubertaire, par rapport à ceux
diagnostiqués à un âge plus jeune. L’association entre le contrôle
glycémique et l’incidence de la microalbuminurie est compatible
avec l’hypothèse d’une détérioration du contrôle glycémique lors de
la puberté, médiée en partie par une diminution de la sensibilité Ã
l’insuline et aux effets de l’hormone de croissance.
p. 24 / Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant — Institut de veille sanitaire
1.4.3.2 Complications macrovasculaires
1.5 Qualité de vie et retentissement
L’augmentation du risque cardio-vasculaire, chez les enfants diabétiques
social, familial et économique
de type 1, est unanimement reconnu [123,124]. Les enfants diabétiques
chez les enfants diabétiques
ont plus de risque de développer des maladies athérosclérotiques Ã
de type 1
l’âge adulte. Néanmoins, il n’y a pas de manifestation clinique chez
les enfants diabétiques.
La qualité de vie des enfants diabétiques est un élément peu étudié
en Europe, encore moins en France, et qui est basé sur des études
En 2004, l’étude Search for diabetes in youth [125] a étudié la
fragmentaires de cohortes hospitalières. La qualité de vie des enfants
prévalence des facteurs de risque des maladies cardio-vasculaires
diabétiques peut être fortement influencée par l’apparition des
chez 2 096 enfants âgés de moins de 20 ans avec un DT1 ou un DT2.
complications du diabète si elle a lieu dès l’adolescence [132].
Les facteurs de risque étudiés comprenaient une pression artériel e
élevée, des niveaux de triglycérides élevés et de HDL-cholestérol
diminués, une circonférence de taille accrue, ainsi que l’âge plus élevé
1.5.1 Qualité de vie des enfants
et l’appartenance à certaines ethnies. Dans cette étude américaine,
diabétiques
14 % d’enfants diabétiques de type 1 présentaient au moins deux
facteurs de risque. De plus, chez les enfants ayant un DT1 ou un DT2,
En 1998, une étude de cohorte anglaise, provenant d’un registre
l’âge, l’ethnie et le type de diabète étaient associés indépendamment
de DT1, a recruté 76 adolescents âgés de 11 à 18 ans, lesquels ont
avec la probabilité d’avoir au moins deux facteurs de risque : 7 %
été recontactés à l’âge de 20-28 ans. Les jeunes adultes diabétiques
d’enfants de 3 à 9 ans présentaient au moins deux facteurs de risque
avaient tous un emploi ; 13 % des hommes et 54 % des femmes
et 25 % d’enfants de 10 à 19 ans avaient au moins deux facteurs de
diabétiques étaient mariés. La consommation d’alcool (28 % des
risque ; en ce qui concerne le sexe, 23 % des fil es et 19 % des garçons
hommes et 4 % des femmes) et un tabagisme régulier étaient plus
présentaient au moins deux facteurs de risque ; les Indiens américains
fréquents chez les hommes (36 % fumaient plus de 10 cigarettes
avaient le pourcentage le plus élevé (68 %) d’avoir au moins deux
par jour) que chez les femmes (1 % fumait plus de 10 cigarettes par
facteurs de risque [126].
jour). Les femmes présentaient plus de problèmes émotionnels et une
moindre estime de soi par rapport aux hommes : 27 % des femmes
Un autre résultat de Search for diabetes in youth porte sur la prévalence
avaient des perturbations psychologiques tel es que la dépression et les
des anomalies lipidiques chez les enfants diabétiques. Plus de 10 %
troubles alimentaires, contre 8 % des hommes. Ces problèmes étaient
d’enfants avec un DT1 présentaient un surpoids. Les enfants de moins
principalement associés à un mauvais contrôle glycémique [133].
de 10 ans ne recevaient aucun traitement antilipémiant, tandis que 1 %
d’enfants de plus de 10 ans recevaient un traitement hypolipémiant.
Une étude cas-témoins des années 90, réalisée en Angleterre, rapporte
Les enfants diabétiques de type 1 n’avaient pourtant pas un profil
que les conséquences sociales du DT1 chez des patients jeunes
lipidique optimal : 1 enfant sur 5 avait une cholestérolémie totale
sont assez modestes tant qu’il n’y a pas de complication [134]. Les
au-dessus de 200 mg/dl ; 45 % avaient des concentrations de LDL-
inquiétudes sont plus évidentes au fur et à mesure qu’augmente l’âge,
cholestérol au-dessus de 100 mg/dl ; seulement 10 % des enfants
et sont plus importantes chez les filles, reflétant une incidence accrue
âgés de plus de 10 ans avaient des niveaux de triglycérides au-dessus
des altérations psychiques chez les adolescentes [135]. Récemment,
de 150 mg/dl. En revanche, aucun enfant de moins de 10 ans n’était
il a été rapporté qu’un niveau social bas était un facteur de risque de
affecté par ces niveaux élevés de triglycérides [124].
mortalité chez des jeunes adultes diabétiques ; une autre étude récente
a mis en évidence que la solitude était un facteur de risque de mortalité
Les lésions athéromateuses, conséquence d’une hyperglycémie,
à un jeune âge plus important que le tabagisme [89,136].
peuvent se développer précocement chez les enfants diabétiques
[127]. Les signes d’atteinte macrovasculaire sont toutefois
Les filles, au début de la puberté qui survient à un âge plus précoce
habituellement discrets chez l’enfant et l’adolescent ; il s’agit d’une
que chez les garçons, ont un équilibre métabolique insatisfaisant pour
élévation progressive de la pression artérielle, d’une athérosclérose
de nombreuses raisons, contrairement aux garçons : elles ressentent
carotidienne et d’une altération de la fonction endothéliale. La relation
le diabète comme un lourd fardeau, semblent plus préoccupées que
entre le diabète et les maladies cardio-vasculaires précoces est bien
les garçons et sont plus perturbées psychologiquement. Ces facteurs
établie. Ainsi, plusieurs études cas-témoins hospitalières ont mis en
peuvent modifier l’adhésion au traitement et affecter la qualité de vie
évidence que les anomalies de la fonction endothéliale contribuaient
de ces jeunes filles [137].
à la pathologie de la maladie cardio-vasculaire chez les patients
diabétiques, notamment dans l’apparition d’athérosclérose. La
Les troubles du comportement alimentaire de type accès compulsifs
dysfonction endothéliale et l’augmentation de l’épaisseur de l’intima-
de boulimie sont décrits depuis longtemps chez les adolescentes
media sont des facteurs prédictifs d’athérosclérose chez les enfants et
diabétiques. Ils sont probablement plus fréquents que chez les filles
les adolescents diabétiques [123,128-131]. Par ailleurs, la période de
non diabétiques. Ils s’accompagnent toujours d’une manipulation des
l’adolescence a un effet négatif sur la fonction endothéliale et sur le
doses d’insuline, recherchant un sous-dosage pour contrôler le poids.
développement des maladies cardio-vasculaires [129].
Les facteurs de risque ne sont pas très bien connus, mais ils sont
toujours associés à une faible estime de soi et à une image corporelle
négative. L’ensemble de ces troubles génère un très mauvais contrôle
glycémique [138-144].
Institut de veille sanitaire — Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant / p. 25
Le registre suédois a très récemment mis en évidence des difficultés
En 2003, une étude américaine, au Massachusetts, menée auprès de
scolaires chez 5 159 jeunes diabétiques âgés de 16 ans. Dans ce
100 enfants âgés de 8 à 17 ans, a montré que les conflits au sein des
rapport, les performances scolaires ont été mesurées grâce aux tests
familles avaient une influence négative sur le contrôle métabolique
de niveaux de suédois, de sport, d’anglais et de mathématiques. Les
et, par conséquent, sur la qualité de vie des enfants [150].
enfants diabétiques ont rencontré plus de difficultés lors des cours de
suédois et en sport par rapport aux enfants non diabétiques [145]. Les
La participation parentale dans le traitement et le suivi des enfants
données de scolarité et les taux de succès dans le système scolaire en
diabétiques est également primordiale, d’après une étude réalisée
France ne sont toutefois pas connus à l’échelon national.
auprès de 83 adolescents de 12 à 20 ans, au Yale (États-Unis) [151].
Un autre facteur important qui peut influencer le contrôle métabolique
1.5.2 Contrôle glycémique des enfants
est l’origine étrangère des famil es. L’étude Pediab en France [146,148]
diabétiques
et l’étude européenne Hvidøre [135] ont mis en évidence un taux
d’HbA1c significativement plus élevé chez les enfants diabétiques
1.5.2.1 Les données
issus de parents migrants. Dans l’étude française, ces famil es ne
Plusieurs études françaises et européennes ont mesuré le taux
différaient pas des autres par leur niveau socio-économique, mais
d’HbA1c d’enfants diabétiques, dans des populations françaises ou
par leurs habitudes culturelles ; dans l’étude Hvidøre, ce sont la non-
européennes, après le DCCT. Les résultats sont très concordants et
maîtrise de la langue et les difficultés de communication qui semblent
révèlent un contrôle moyen insuffisant puisque la moyenne d’HbA1c
en cause [147].
était de 8,9 % [103,105,120,146]. Il faut bien noter que dans le DCCT,
le groupe des adolescents enrôlés dans le bras de traitement intensif
La relation entre la qualité de vie et le contrôle métabolique chez
avait un contrôle glycémique de 8,5 %, soit un point plus élevé que
les adolescents est toutefois controversée [152-154]. Certaines
chez les adultes, alors que les moyens de traitement et la prise en
études suggèrent une association entre la qualité de vie et l’équilibre
charge étaient similaires. Les dernières données rapportées en 2007
métabolique [153], tandis que d’autres ne retrouvent pas cette
par le groupe d’étude européen Hvidøre font état d’une moyenne de
association [152,154].
8,2 %, avec des variations substantiel es à travers 21 centres de 7,4 %
à 9,2 %, ces différences étant de même amplitude et de distribution
similaire à ce qui avait été observé 10 ans auparavant [147].
1.5.3 Retentissement social et familial du
fait d’avoir un enfant diabétique
1.5.2.2 Les facteurs qui influencent le contrôle
glycémique
En 1992, l’étude française Pediab a montré le retentissement lié au
Les facteurs principaux qui influencent le contrôle métabolique sont :
fait d’avoir un enfant diabétique sur l’activité professionnel e des
l’âge au diagnostic, la durée d’évolution du diabète et la fréquence
mères et sur la vie familiale auprès de 165 enfants [146]. Un tiers
des hypoglycémies. Mais d’autres éléments ont été mis en évidence,
(33 %) des mères avec un enfant diabétique ont modifié leur temps de
tels que les facteurs familiaux et culturels [148].
travail, contre 22 % dans la population générale. Ces modifications ont
consisté en une réduction du temps de travail, avec passage à temps
En 1998, l’étude multicentrique Hvidøre a montré une association
partiel pour la moitié d’entre el es. Il s’agissait de mères de jeunes
entre un équilibre métabolique optimal et une meil eure qualité de
enfants au moment du diagnostic. Par ailleurs, ce groupe d’enfants
vie chez 2 101 adolescents âgés de 10 à 18 ans, dans 21 centres de
a été caractérisé par une fréquence de parents divorcés un peu plus
17 pays, en Europe, au Japon et en Amérique du Nord. Dans cette
élevée (8,5 %) que dans la population générale (6,4 %). Le nombre
étude, les fil es âgées de plus de 12 ans avec un mauvais contrôle
important de mères qui ont diminué leur temps de travail depuis le
métabolique semblaient plus préoccupées que les garçons du même
diagnostic du diabète de leur enfant montre l’impact de cette maladie
âge, ce qui reflète la haute incidence de perturbations psychologiques
sur la vie sociale des parents [146].
rapportées dans la littérature. De plus, les fil es avaient une plus
mauvaise perception de leur santé que les garçons et rencontraient
plus de difficultés face à leur contrôle glycémique. En revanche, avant
1.6 Parcours de soins dans le
l’âge de 12 ans, il n’y avait aucune différence selon le sexe [135].
diabète de type 1 chez l’enfant
Par ailleurs, cinq études ont insisté sur le fait qu’un soutien familial
Les données sur le parcours de soins des enfants diabétiques sont
mène à un meilleur contrôle métabolique. En 1991, une étude
rares, que ce soit en Europe, en Amérique du Nord ou en France.
transversale multicentrique française Pediab, menée auprès de 165
Néanmoins, on dispose de deux études étrangères faisant part du taux
enfants diabétiques âgés de 7 à 13 ans, a été mise en place dans six
des hospitalisations de la population pédiatrique diabétique, et d’une
services de pédiatrie régionaux et universitaires effectuant une prise en
étude française (provenant du registre français) sur la prise en charge
charge spécifique des enfants diabétiques. Les résultats de cette étude
des enfants diabétiques lors de la révélation de la maladie.
montrent que la cohésion familiale et l’adaptabilité des familles sont
fortement corrélées à l’adhésion au traitement du diabète [149].
1.6.1 Parcours de soins en dehors
Une autre étude multicentrique française effectuée en 1995 auprès de
de la France
2 579 enfants âgés de 1 à 19 ans confirme que les enfants ayant un
contrôle métabolique optimal sont ceux qui bénéficient d’un soutien
En 1997, une étude allemande multicentrique portant sur les
familial important [105].
hospitalisations a été conduite auprès de 5 874 enfants diabétiques
âgés de 1 à 19 ans dans une cohorte d’enfants diabétiques comparés
à la population générale [155]. Chez les enfants diabétiques,
p. 26 / Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant — Institut de veille sanitaire
1 330 admissions hospitalières et 8 781 jours d’hospitalisations ont
Dans l’étude française hospitalière Pediab, où le taux moyen d’HbA1c
eu lieu en 1997, avec une durée moyenne de 7 jours par admission. Au
était de 8,3±1,6 %, seulement la moitié des enfants recrutés avaient
moins 18 % des enfants diabétiques de la cohorte ont été hospitalisés
un contrôle métabolique satisfaisant. Par ailleurs, cette étude a révélé
au moins une fois, et 3 % plus de deux fois. Les enfants et adolescents
que l’HbA1c n’était pas liée à la fréquence de consultations médicales
diabétiques ont eu trois fois plus d’admissions hospitalières et trois
hospitalières [146].
fois plus de séjours hospitaliers que la population générale.
Une autre étude française, portant sur plusieurs mil iers d’enfants
En Ontario (Canada), une étude hospitalière sur les admissions
dans les années 90, a rapporté que le contrôle métabolique était
hospitalières a été menée entre 1991 et 1999 auprès des enfants
de 8,9±1,9 %. Un tiers (33 %) seulement des enfants avaient une
diabétiques âgés de moins de 19 ans [73]. Ont été enregistrées
HbA1c<8 %. Un meil eur contrôle métabolique était observé parmi
15 872 admissions hospitalières, dont 5 008 admissions pour ACD
les enfants suivis dans les hôpitaux universitaires (HbA1c=8,6 %)
et 10 864 pour d’autres raisons (non ACD). Entre ces années, le taux
[105].
d’hospitalisation a diminué de 68/100 000 en 1991 à 55/100 000
en 1999, soit une diminution de 19 %. Cette diminution était plus
Dans le réseau européen Hvidøre, l’HbA1c moyenne était estimée
importante chez les fil es que chez les garçons, et a concerné toutes les
à 8,9±1,6 %. Seulement 7,1 % des adolescents avaient des valeurs
tranches d’âge, sauf les enfants âgés de 0 à 4 ans (augmentation de
d’HbA1c au-dessous de 7 %. Certains centres ont toutefois montré
26 % des admissions). Toutefois, le nombre d’admissions hospitalières
qu’ils étaient capables d’atteindre de meilleurs résultats auprès des
pour ACD a été relativement stable pendant la période d’étude.
adolescents [156].
1.6.2 Parcours de soins en France
1.7 Conclusion : le diabète de
type 1 chez l’enfant
1.6.2.1 Au moment du diagnostic
Entre 1988 et 1990, le registre français a publié des résultats sur la
1.7.1. L’incidence du diabète de type 1
filière de soins parcourue par les enfants diabétiques au moment
chez l’enfant
du diagnostic. Dans la plupart des cas, le diagnostic était fait par
un médecin sur l’appel d’un symptôme pour lequel les parents
En France, l’accroissement de l’incidence du DT1 chez l’enfant ne
consultaient. Pour seulement 3 % des enfants, la découverte était
semble pas être une conséquence du changement survenu dans la
fortuite, soit faite par le médecin de santé scolaire, soit, dans de très
définition du DT1 [9], ni de changements de pratique diagnostique
rares cas, par la découverte d’une glycémie anormale chez des enfants
ou d’un meilleur dépistage de la maladie, car la latence de la maladie
apparentés à une personne diabétique de type 1. Le diagnostic était
est courte, sa symptomatologie bruyante, et aucune modification n’a
posé par un médecin généraliste dans 71 % des cas, par un pédiatre
été réalisée dans le système de santé au cours de la période d’étude
pour 18 % d’entre eux, et par un diabétologue ou par un service
[15]. Elle ne reflète pas non plus, sur une si courte période, une
hospitalier d’urgences pour 5 % des enfants.
modification du fond génétique de la population, mais suggère plutôt
l’existence d’une interaction entre des facteurs environnementaux et
La mise à l’insuline lors du diagnostic donnait lieu à une hospitalisation
une prédisposition génétique [11,15].
dans 96 % des cas ; dans 4 % des cas, cel e-ci était faite en ambulatoire.
Cette mise à l’insuline se faisait en milieu pédiatrique dans 60 % des
De plus, cette augmentation globale de l’incidence de DT1 chez les
cas et en milieu diabétologique dans 25 % des cas [14].
enfants résulte essentiel ement d’un développement plus précoce
du diabète. Ceci signifie que l’âge de début du DT1 serait en train
1.6.2.2 Au cours de la maladie
de se décaler vers les plus jeunes âges, notamment vers les enfants
Après le diagnostic du diabète, les informations portant sur le parcours
âgés de moins de 5 ans. Une exposition plus précoce aux facteurs
de soins sont quasiment inexistantes en France. Nous ne disposons
d’environnement accélère probablement l’apparition du diabète, et
que d’informations issues de la pratique clinique hospitalière, donc
plus particulièrement chez les enfants génétiquement prédisposés
subjectives, renseignant principalement sur l’organisation des soins
[62].
et non sur le parcours.
Ce décalage du diagnostic du diabète vers des âges jeunes a plusieurs
Si le suivi des jeunes enfants diabétiques semble essentiel ement
conséquences :
hospitalier et spécialisé, la transition entre le secteur pédiatrique et
le secteur adulte est une période délicate sur laquel e les cliniciens
› Conséquences sur les soins
s’interrogent. Une période d’errance médicale est redoutée, car elle
La prise en charge des tout-petits est très spécifique, relève de la
pourrait avoir ultérieurement des conséquences importantes en termes
surspécialité et est fortement consommatrice du temps du personnel
de contrôle glycémique, puis de complications du diabète.
soignant. En effet, plusieurs éléments caractérisent la maladie à cet
âge :
- un mode de révélation plus sévère par acidocétose et un risque élevé
1.6.3 Recours aux soins et contrôle
de complications de l’acidocétose (œdème cérébral aigu) ;
glycémique
- une rapide et grande variabilité glycémique que seul le traitement
par infusion continue par pompe est capable de réduire ;
Trois études multicentriques (décrites plus haut) ont montré que le
- le danger particulier des hypoglycémies à cet âge ;
contrôle glycémique était moins bon que celui recommandé.
- l’interférence avec les maladies fébriles intercurrentes, fréquentes
à cet âge de la vie ;
- l’immaturité de l’enfant pour participer à son traitement.
Institut de veille sanitaire — Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant / p. 27
Ces enfants et leurs famil es doivent être pris en charge dans des
la fréquence des ACD révélatrices de diabète de l’enfant. Une étude
structures adaptées avec des équipes pluridisciplinaires formées Ã
effectuée dans une région italienne a d’ail eurs démontré qu’il était tout
cette maladie.
à fait possible de réduire l’ACD inaugurale, chez les enfants diabétiques,
par une campagne de prévention relativement simple.
› Des pistes vers l’étiologie de la maladie
Cette variation rapide ne peut être mise sur le compte d’un changement
En France, on ne dispose pas de donnée récente précise sur l’ACD
de la prédisposition génétique de la maladie, mais sur celui de
inaugurale, outre les données parfois imprécises disponibles dans le
l’environnement, et particulièrement celui des premières années de
PMSI. Les cas de décès semblent heureusement peu nombreux, mais
vie. Malgré de nombreuses pistes, un important travail de recherche
a priori évitables par un diagnostic précoce du diabète avant le stade
reste à faire dans ce domaine.
de l’ACD.
› Les possibilités de prévention
En conséquence des nombreuses pistes étiologiques, les stratégies
1.7.3 Mortalité liée
envisageables de prévention de la maladie sont également multiples.
au diabète chez l’enfant
El es vont de l’éviction des facteurs environnementaux à la modulation
des cellules spécifiques des auto-antigènes, et de la reconstitution du
La mortalité liée au diabète de l’enfant n’est pas un problème d’ampleur
système immunitaire à la protection ou à la restauration des cel ules du
en pédiatrie. Les décès semblent heureusement rares (probablement
pancréas endocrine. Si les thérapeutiques ayant montré des résultats
moins de 10 par an en France), la surmortalité due à la maladie
positifs dans les modèles animaux sont nombreuses, les essais en
intervenant essentiellement à partir de la trentaine.
clinique humaine sont moins nombreux et ont été peu probants. Une
des difficultés est que ces stratégies devront s’appliquer à de jeunes
Toutefois, la mortalité liée au diabète dans l’enfance provient
enfants et devront donc être parfaitement tolérées. Il s’agit encore
essentiellement des complications aiguës et des morts violentes, qui
actuellement de domaines de recherche.
sont des causes évitables. En particulier chez les enfants, il existe des
décès au moment de la révélation de la maladie par ACD inaugurale
et par œdème cérébral survenant au cours de la réanimation. La très
1.7.2 Caractéristiques cliniques de
grande majorité de ces décès serait probablement évitable par une
l’enfant au diagnostic de diabète de
meilleure information des soignants, afin de porter le diagnostic plus
type 1
précocement et de mettre en œuvre un traitement plus adapté. Ce
sont les enfants les plus jeunes qui sont les plus à risque.
Les éléments biologiques et cliniques indiquent qu’en 1997, en France,
le diagnostic du DT1 chez l’enfant se faisait encore à une phase tardive,
Enfin, dès la trentaine, c’est une surmortalité cardio-vasculaire, en
c’est-à -dire en présence d’une carence prononcée en insuline. En effet,
grande partie associée à l’insuffisance rénale, qui est retrouvée. Cette
dans le registre français, 12 % des enfants étaient diagnostiqués au
surmortalité est incontestablement liée au risque vasculaire et rénal
cours d’un coma, près de la moitié avait subi une perte de poids sévère
élevé qui a persisté de par une hyperglycémie chronique importante
et la moitié des enfants étaient en ACD biologique.
pendant l’enfance ou l’adolescence.
Le diagnostic de DT1 est théoriquement simple puisque l’association
d’une glycémie élevée et d’une cétonurie constitue un diagnostic
1.7.4 Complications chroniques du
univoque chez l’enfant. Les résultats rapportés montrent qu’une
diabète de type 1 chez l’enfant
glycémie supérieure à 11 mmol/l et une cétonurie étaient présentes
chez plus de 85 % des enfants. Il n’y a donc que très peu d’ambiguïté
Les complications du diabète font l’essentiel de la gravité de la maladie
diagnostique pour peu que des examens biologiques aient été
sur le plan de la santé publique. Il s’agit dans leurs formes les plus
pratiqués. Le DT1 est toutefois une maladie peu fréquente, et Ã
graves de l’insuffisance rénale, de la cécité et des maladies cardio-
laquelle on ne pense en conséquence pas assez souvent au moment
vasculaires. Il y a toutefois très peu de complications observables chez
du diagnostic. En effet, aucune circonstance favorisante spécifique ne
l’enfant (moins de 5 %), mais el es peuvent apparaître dès l’adolescence
peut être remarquée. Quant aux symptômes, ils sont d’une grande
(atteignant vite une prévalence de 15 %). Les deux facteurs de risque
banalité et peuvent facilement être attribués à d’autres pathologies
majeurs des complications sont la durée de la maladie (après 20 ans
ou à d’autres événements.
d’évolution) et le contrôle glycémique. Le risque vasculaire des enfants
diabétiques DT1 est également élevé.
En Europe, en règle générale, plus l’incidence du DT1 est élevée, plus
la proportion d’enfants avec ACD inaugurale est faible. Par ail eurs,
La magistrale étude américaine du DCCT a permis de définir des seuils
l’organisation des soins primaires et les soins fournis aux enfants
de contrôle glycémique en dessous desquels le développement de ces
diabétiques varient entre les pays. La fréquence de l’ACD inaugurale
complications est ralenti. Un seuil de 7,5 % d’HbA1c est habituel ement
serait inférieure dans les pays les plus prospères et où le système de santé
retenu, en particulier en France dans les recommandations de la
est plus organisé et efficace [64]. Malgré ces avantages, la proportion
HAS.
d’enfants avec ACD reste globalement constante au cours du temps [73],
représentant un haut risque de morbidité et de mortalité durant le jeune
Il persiste malheureusement un écueil : avec un bon contrôle glycémique,
âge. Bien que l’œdème cérébral ne soit pas très fréquent, il représente un
les hypoglycémies sévères ne sont pas rares, particulièrement chez
risque majeur pouvant causer la mort ou entraîner de graves séquel es
l’enfant chez qui le retentissement neurologique et social de ces
neurologiques. La gravité potentiel e de l’ACD de l’enfant doit attirer
hypoglycémies doit être pris en compte.
l’attention des médecins et des pédiatres français, afin de diminuer
p. 2 / Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant — Institut de veille sanitaire
1.7.5 Qualité de vie et retentissement
1.7.6 Parcours de soins dans le diabète de
social, familial et économique chez
type 1 chez l’enfant
les enfants diabétiques de type 1
Des efforts ont été réalisés en Europe pour évaluer les soins dispensés
Des facteurs socio-économiques et culturels ont un impact certain sur la
aux enfants diabétiques, même si les données sont rares. Ces dernières
qualité de la prise en charge du diabète de l’enfant. Les famil es vivant
proviennent des données de registres et des réseaux hospitaliers
en France avec des ressources limitées se rendent moins facilement
(Hvidøre international et européen ; DPV, national en Allemagne).
dans les centres spécialisés en diabétologie [105]. Toutefois, d’autres
facteurs, en particulier psychologiques, familiaux, culturels, cognitifs
Un des messages majeurs provenant de ces données européennes
et d’adhésion au traitement, ont également un impact sur la qualité
est que le contrôle glycémique moyen chez les enfants diabétiques
du contrôle métabolique [146,148].
est moins bon que celui qui est recommandé. Des études françaises
confirment ce fait. Peu de facteurs de risque d’un mauvais contrôle
Insistons néanmoins sur le fait que les données parcellaires qui
glycémique ressortent en dehors de la période de l’adolescence (pour
existent en France datent des années 90 et qu’elles sont basées sur
de multiples raisons) et de facteurs sociaux (mauvaise maîtrise de la
le recrutement de services hospitaliers de spécialité. Les familles qui
langue du pays par exemple). Le type de traitement et de suivi ne
sont en état de précarité médicale ou ayant un adolescent en errance
semble pas contribuer si fortement.
de soins ne sont certainement pas toutes identifiées dans ces études.
Ce sont pourtant ces adolescents qui sont à risque d’un très mauvais
Peu de données sur le recours aux soins des enfants diabétiques sont
contrôle glycémique pendant une dizaine d’années et qui sont donc Ã
disponibles en France. Si le suivi des jeunes enfants diabétiques semble
haut risque de complications graves et coûteuses, voire mortelles.
essentiellement hospitalier et spécialisé, la transition entre le secteur
pédiatrique et le secteur adulte est une période délicate sur laquel e les
cliniciens s’interrogent. Une période d’errance médicale est redoutée,
car el e pourrait avoir ultérieurement des conséquences importantes en
termes de contrôle glycémique puis de complications du diabète.
Institut de veille sanitaire — Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant / p. 29
2. Diabète de type 2 chez
le phénomène peut être plus facilement observé. Parmi 142 jeunes
l’enfant
indiens Navajo âgés de 12 à 19 ans, la prévalence du DT2 était de
14,1/1 000 en 1991-1992. En Arizona, chez les jeunes indiens Pimas,
la prévalence était de 22,3/1 000 chez les enfants âgés de 10 à 14 ans,
Le diabète de type 2 (DT2) est une maladie qui est caractérisée par
et de 50,9/1 000 chez les enfants âgés de 15 à 19 ans en 1992-1996
l’association à des degrés variables d’une insulinopénie et d’une
[158,164]. En 1996, la prévalence chez les indiens américains était
insulino-résistance. Le DT2 atteint essentiel ement l’adulte. Toutefois,
de 1,3/1 000 chez les enfants de 0 Ã 14 ans, et de 4,5/1 000 chez
depuis quelques années, l’âge de diagnostic s’abaisse et des cas
les enfants âgés de 15 à 19 ans [158;163]. En 1998, la prévalence
sont diagnostiqués dès l’adolescence, voire dès l’enfance, dans de
chez les Indiens canadiens Cree et Objibway du Manitoba âgés entre
nombreux pays. La prévalence du DT2 chez l’enfant croît en effet
5-14 ans était de 1/1 000 et, chez ceux âgés entre 15 et 19 ans, de
de façon paral èle à la prévalence de l’obésité dans cette tranche
2,3/1 000 [158].
d’âge [157-159]. Des données sont maintenant disponibles en Europe,
montrant l’apparition et l’augmentation du DT2 chez les adolescents
Dans les années 90, parmi une population moins à risque (les Afro-
obèses, qui représentent environ 5 % des nouveaux cas de diabète
américains et les Caucasiens âgés de 10-19 ans résidant dans l’Ohio),
(Grande-Bretagne, Al emagne, Autriche, France), le même phénomène
le DT2 représentait un tiers des nouveaux cas de diabète.
ayant été observé aux États-Unis il y a 10-15 ans [160,161].
Entre 1988 et 1994, l’étude américaine The third national health and
nutrition examination survey (Nhanes III), réalisée en population
2.1 Définition du diabète de type 2
générale, a inclus 2 867 adolescents âgés de 12 à 19 ans. Ce qui
chez l’enfant
a permis d’estimer la prévalence du diabète (tous types), après
mesure systématique de la glycémie veineuse à jeun, à 4,1/1 000
Selon l’American Diabetes Association (ADA), le DT2 chez l’adulte
(soit 13 adolescents diabétiques), dont un tiers avait un DT2 (4 sur
se définit par une insulino-résistance marquée et un déficit insulino-
13) [157,158]. Dans l’étude suivante, Nhanes 1999-2002, portant sur
sécrétoire progressif des cel ules bêta. Chez l’adulte, le diagnostic
4 370 adolescents âgés de 12-19 ans, la prévalence du diabète était
et le traitement sont bien codifiés. En revanche, chez l’adolescent,
de 5/1 000 et 29 % des cas correspondaient à un DT2 [165].
le DT2 n’est pas bien défini, même s’il a été reconnu par l’ADA en
1999 [157]. En effet, les caractéristiques cliniques et biologiques au
En 2001, aux États-Unis, dans le cadre de l’étude populationnel e
diagnostic chez l’enfant ne permettent pas aujourd’hui de classer
Search for diabetes in youth portant sur une population géographique
fermement ces enfants diabétiques. Le début du DT2 peut parfois être
d’environ 3,5 millions d’enfants et adolescents de moins de 20 ans, la
brutal, et s’accompagner d’une insulinopénie majeure et de marqueurs
prévalence du DT2 avant l’âge de 20 ans a été estimée à 1,8/1 000,
immunologiques parfois présents. Inversement, l’obésité est une
à partir des données médicales (cas diagnostiqués). Chez les enfants
caractéristique de plus en plus commune qui ne protège pas d’un
âgés de 10 à 19 ans, les taux étaient de 0,2 cas/1 000 enfants d’origine
diabète immunologique, et qui peut donc accompagner un DT1.
caucasienne et de 1,7/1 000 enfants indiens [166].
Le diagnostic de diabète reste aisé chez l’enfant, mais c’est sa
classification qui peut être plus délicate chez les adolescents ou
2.2.2 Données épidémiologiques en
préadolescents. Une réflexion de la communauté pédiatrique est en
Europe
cours sur ce dernier point.
Les premières publications faisant état de cas de DT2 de l’enfant ont
eu lieu en France et en Angleterre au tout début des années 2000
2.2 Fréquence du diabète de type 2
[167,168]. Une des premières études de population est britannique
de l’enfant
et fait état d’une prévalence de 0,21/100 000 avant l’âge de 16 ans
[169]. Entre 1999 et 2001, en Autriche, l’incidence du DT2 a été
2.2.1 Données épidémiologiques aux
évaluée sur les données du registre national et correspondait à un
États-Unis
taux d’incidence de 0,25/100 000 par an avant l’âge de 15 ans [170].
Toutes ces études insistaient sur trois caractéristiques des nouveaux
Depuis la fin des années 70 aux États-Unis, des cas de DT2 ont été
cas : des filles adolescentes, obèses et issues de minorités ethniques
rapportés chez les adolescents des populations à très haut risque
transplantées.
de diabète, présentant presque exclusivement un DT2, tels que les
indiens Pima d’Arizona et les indiens du Wyoming et du Canada
En France, il existe aussi des cas de DT2 chez l’enfant. Des données
[161-163]. Puis, depuis les années 90, les médecins nord-américains
récentes sur une cohorte de 382 enfants hospitalisés pour diagnostic
ont décrit la présence du DT2 chez des adolescents, et même parfois
de diabète entre 1993 et 1998 dans un centre hospitalier parisien
des enfants, d’origine caucasienne, afro-américaine, asiatique et
montrent que 8 d’entre eux présentaient un DT2 : 4 montraient des
hispanique [163].
signes typiques de DT2 et les 4 autres étaient considérés comme des
enfants minces avec un DT2 [168,171].
Aux États-Unis, différentes études ont estimé la prévalence du DT2
chez l’enfant parmi les populations à haut risque, chez lesquel es
p. 30 / Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant — Institut de veille sanitaire
Tableau 10
Prévalence et incidence du DT2 chez l’enfant en Amérique du Nord et en Europe
Pays (année)
Ethnie
Classe d’âgeÂ
Fréquence
Référence
(ans)
Incidence
Prévalence
Nouveau Mexique (1991-1992)
Indiens Navajo
12 - 19
14,1/1 000
[163]
Arizona (1992-1996)
Indiens Pimas
10 - 14
22,3/1 000
[157]
15 - 19
50,9/1 000
États-Unis (1996)
Indiens américains
0 - 14
1,3/1 000
[161]
15 - 19
4,5/1 000
Manitoba Canada (1998)
Cree et Objibway
5 - 14
1,0/1 000
[158]
15 - 19
2,3/1 000
Cincinnati Ohio (1994)
Afro-Américains 70 %
10 - 19
7,2/100 000
[160,163]
États-Unis Nhanes III (1988-1994)
12 - 19
4,1/1 000
[163]
États-Unis Search (2001)
Toute la population
0 - 19
1,74/1 000
[166]
10 - 19
- Caucasiens
0,19/1 000
- Indiens
1,74/1 000
Royaume-Uni (2000)
< 16
0,21/100 000
[169]
Autriche (1999-2001)
< 15
0,25/100 000
[170]
2.2.3 Tendances séculaires Ã
On peut noter qu’au Japon, l’incidence annuel e chez les adolescents de
l’augmentation du diabète
Tokyo a augmenté entre 1974 et 2002 ; les dernières estimations sont
de type 2 chez l’enfant
de l’ordre de 5/100 000 par an au début des années 2000, réalisées
grâce à un dépistage systématique du diabète chez l’enfant en milieu
2.2.3.1 Aux États-Unis
scolaire [173].
Aux États-Unis, différentes études ont montré que l’incidence du
DT2 chez l’enfant augmentait. Les données les plus convaincantes
2.2.3.2 En Europe
proviennent des populations à haut risque, car le phénomène y est plus
En Grande-Bretagne, un réseau de surveil ance nationale a permis
facilement observable. Mais des données sont également disponibles
le recueil de données médicales (cas diagnostiqués), sans dépistage
dans des populations moins à risque de diabète.
systématique du diabète. La dernière évaluation de l’incidence (2004-
2005) fait état d’un taux de 1,3/100 000 par an avant l’âge de 17 ans
De 1967-1976 à 1987-1996, la prévalence du DT2 chez les indiens
[174].
Pimas adolescents a été multipliée par 6 (figure 17) [157,164].
2.2.3.3 En France
À Cincinnati (Ohio, États-Unis), l’incidence du DT2 chez les adolescents
En France, une étude hospitalière a été effectuée entre 1993 et 2003
âgés de 10 à 19 ans a été multipliée par 10 en 12 ans, augmentant
auprès d’enfants âgés de 1 à 16 ans, hospitalisés pour découverte
de 0,7/100 000 en 1982 Ã 7,2/100 000 en 1994 [160]. Globalement,
d’un diabète [175]. Ce recensement réalisé dans le plus grand centre
aux États-Unis, on estime que le DT2 représentait autrefois 3 % des
spécialisé, qui recrute environ 50 % des nouveaux cas de diabète en
nouveaux cas de diabète, alors qu’il en représenterait actuellement
ÃŽle-de-France, montre un accroissement de la proportion des cas de
45 % [172].
DT2 : cette proportion était de 5,2 % (n=14/271 nouveaux cas de
diabète) en 2001-2003, alors qu’el e était de 2,2 % (n=8/370) pendant
la période 1993-1998, dans le même centre [171,175].
Figure 17
Évolution de la prévalence du DT2 chez les enfants et adolescents indiens Pimas,
entre 1967 et 1996 [164]
Institut de veille sanitaire — Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant / p. 31
2.2.3.4 Limites de ces études
touche au moins 80 % des enfants atteints de DT2. L’obésité peut être
Il faut bien insister sur le fait que la distinction entre les deux types
tel e qu’el e entraîne un fort degré d’insulino-résistance manifestée
principaux de diabète n’est pas toujours aisée au moment du diagnostic
par l’acanthosis nigricans, que l’on observe dans 1 cas sur 2. Au moins
chez l’enfant, comme il a été expliqué en introduction. Deux études
2/3 des patients ont des antécédents de DT2 au premier ou au second
récentes soulignent cette difficulté à l’évaluation de la fréquence de
degré [157].
la maladie. L’une, en Hol ande, basée sur l’étude de dossiers d’un
registre de DT1, souligne la mauvaise classification clinique de la part
Les signes cliniques ne sont pas forcément très parlants. De plus,
des pédiatres [176]. L’autre étude, réalisée aux États-Unis, rapporte
la valeur diagnostique de l’amaigrissement qui peut être observée
que dans une analyse rétrospective de dossiers d’un grand centre
est souvent atténuée du fait qu’il s’agit d’un enfant obèse. Enfin,
hospitalier à Boston, la classification internationale des maladies
l’ACD n’est pas rare dans ce cas de diabète de l’enfant obèse (voir
ICD-9-CM est utilisée de façon peu exacte pour le DT2, alors qu’elle
plus bas).
est pertinente pour le DT1 [177]. Parmi 432 dossiers, 283 (66 %)
étaient classés DT2 par les médecins utilisateurs et 149 (34 %) par les
observateurs de l’étude. En revanche, le degré de concordance était
2.3.2 Les signes biologiques
de 97 % en ce qui concerne le DT1.
L’insulinémie mesurée à jeun peut être normale ou élevée, témoignant
Une autre question posée par ces données est la fréquence des formes
d’une insulino-résistance. Le fait qu’il y ait diabète veut dire qu’il y a
méconnues de DT2. En effet, le DT2 peut évoluer chez l’adulte sans
carence en insuline ; les valeurs d’insuline peuvent donc être dans la
être symptomatique et en restant ignoré pendant plusieurs années.
normale, voire basses, et c’est alors la mesure du peptide-C, toujours
Chez l’enfant, la fréquence des formes méconnues est mal estimée,
élevé, qui plaidera en faveur du DT2 [157,161].
mais semble moins fréquente. Dans une étude de population aux États-
Unis, couvrant 2 501 enfants du secondaire, la proportion d’enfants
avec un DT2 était de 0,3 % et celle d’enfants avec des troubles de la
2.3.3 L’acidocétose
tolérance au glucose de 8,3 % [212]. Toutefois, dans l’étude Nhanes III
aux États-Unis, sur les 2 867 enfants testés, 13 étaient diabétiques,
Les différentes séries, en particulier nord-américaines, rapportent
dont 9 étaient traités par insuline, 2 par antidiabétiques oraux et 2 ne
qu’environ 3/4 des enfants ont une cétonurie au moment du diagnostic
recevaient pas de médicament hypoglycémiant. En France, 310 enfants
et qu’environ 1 sur 2 est en réel e ACD. Cette notion d’ACD au moment
et adolescents obèses suivis dans trois centres hospitaliers ont été
du diagnostic commence juste à être bien connue et complique
testés. Seulement 3,6 % d’entre eux avaient un trouble de la tolérance
terriblement la distinction entre DT1 et diabète DT2.
au glucose - avec un seul cas de diabète - et ils provenaient en grande
majorité de familles où il existait des parents ou grand-parents avec
un DT2 [213]. Enfin, l’entrée dans la maladie semble fréquemment
2.3.4 Les difficultés de classification au
symptomatique et l’âge jeune ne serait pas très compatible avec une
moment du diagnostic
longue histoire silencieuse.
Comme la fréquence de l’obésité de l’enfant s’accroît, il n’est pas
rare (surtout aux États-Unis) de voir des enfants obèses réel ement
2.3 Présentation au diagnostic et
atteints d’un diabète auto-immun de type 1. À l’inverse, nous l’avons
difficultés diagnostiques
dit, l’ACD est fréquente au moment du diagnostic de DT2. Beaucoup
d’auteurs et de sociétés savantes se sont attachés à dresser des critères
2.3.1 Les signes cliniques
de classification au moment du diagnostic, ce qu’a fait en premier
lieu l’ADA [157]. Nous résumons dans le tableau ci-dessous (tableau
Dans toutes les séries cliniques, il est admis que le DT2 concerne avant
11) les éléments diagnostiques différentiels [200]. Enfin, de façon
tout des adolescents au moment de la puberté, toujours en surpoids
plus sophistiquée, le groupe (voir chapitre 1.4.3.2) a établi un arbre
ou obèses et ayant volontiers une histoire familiale de DT2. L’obésité
décisionnel complexe mais discriminant [201].
Tableau 11
Caractéristiques du DT1 et du DT2 de l’enfant [200]
Caractéristiques
Type 1
Type 2
Sexe
Garçon=fille
Fille>garçon
Âge au diagnostic
Enfance et adolescence
Principalement lors de l’adolescence
Ethnie avec la prévalence la plus élevée
Caucasiens
Afro-américains, hispaniques et indiens américains
Auto-immunité
Fréquente
Rare
Obésité
Rare
Fréquente
Acanthosis nigricans
Rare
Fréquent
Histoire familiale
Peu fréquent
Fréquente
Insulino dépendance
À vie
Épisodique
p. 32 / Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant — Institut de veille sanitaire
2.4 Facteurs de risque d’apparition 2.4.5 Insulino-résistance et puberté
du diabète de type 2
L’apparition du DT2 est souvent rapportée autour de la puberté,
2.4.1 L’obésité
étape qui coïncide avec une augmentation physiologique de
l’insulino-résistance [192]. L’insulino-résistance est une complication
L’augmentation de l’incidence du DT2 chez l’enfant semble être
fréquente de l’obésité, y compris chez l’enfant. L’acanthosis nigricans
paral èle à l’augmentation du surpoids et de l’obésité de l’enfant.
et le syndrome des ovaires polykystiques sont associés à l’insulino-
Les chiffres parlent plus aux États-Unis qu’en Europe, mais il semble
résistance et à l’obésité chez les jeunes diabétiques de type 2 [157].
que notre continent soit "en retard" de 15 Ã 20 ans [178,179].
Au moment du diagnostic, la plupart des enfants diabétiques de
2.4.6 Environnement intra-utérin
type 2 sont en surpoids ou obèses, et ce, quel es que soient les sources
[157;160;161;168;170;180-182].
En dehors même de la transmission génétique, l’environnement intra-
utérin peut être un facteur de risque de développer ultérieurement un
À l’inverse, quand on recherche les cas de troubles de la tolérance
DT2 chez l’adulte. Le rôle de l’environnement intra-utérin a été avancé
au glucose (stade qualifié de "prédiabète") chez les enfants obèses,
pour expliquer l’abaissement de l’âge au diagnostic de DT2 [193].
les résultats sont très différents : le chiffre retrouvé aux États-Unis
fait état d’environ 25 % des enfants obèses ayant une intolérance au
2.4.6.1 Le diabète gestationnel
glucose, alors qu’il n’est en Europe que de l’ordre de 5 % [159,183-
Il a été montré chez les Indiens Pimas d’Amérique que le risque d’être
187]. Le degré d’obésité et la composition ethnique représentent
atteint de DT2 pour un enfant né d’une mère diabétique, alors que cette
deux différences essentielles entre ces deux continents qui pourraient
mère était déjà diabétique, était trois fois supérieur à celui de son frère
expliquer cette différence de prévalence de l’intolérance au glucose
ou de sa sœur né(e) d’une même mère avant l’apparition du diabète
chez des enfants obèses.
[194]. Dans la mesure où l’âge au diagnostic du DT2 s’abaisse, de plus
en plus de femmes enceintes seront diabétiques, donnant naissance
à un bébé qui aura d’autant plus de risque de développer un diabète
2.4.2 L’ethnie
à l’âge adulte. On entre ainsi dans un cercle vicieux du risque qui
peut expliquer l’abaissement de l’âge au diagnostic du DT2 [193]. Un
L’ethnie est un important facteur de risque dans le développement
travail mené en France a montré que cet environnement intra-utérin
du DT2 chez les enfants. Des prévalences élevées du DT2 ont été
influence la future sécrétion de l’insuline, qui diminue plutôt que de
rapportées chez les indiens d’Amérique en premier lieu : le plus fort
générer une insulino-résistance [195].
taux au niveau mondial étant observé chez les Indiens Pimas des États-
Unis [158]. Mais des prévalences élevées sont également rapportées
2.4.6.2 Petit poids à la naissance
chez les enfants d’origine asiatique, hispanique et afro-américaine.
À l’opposé, il a bien été démontré par des études épidémiologiques
que le petit poids de naissance est un facteur de risque de développer
Dans l’étude Nhanes III, conduite par le National Center for Health
un DT2 à l’âge adulte [196-199]. Les études épidémiologiques ont
Statistics of the Centers for Disease Control and Prevention (CDC), la
été nombreuses à montrer qu’il s’agissait d’un phénomène que l’on
plupart des enfants avec un DT2 étaient d’origine afro-américaine ou
peut observer dans différentes populations ethniques et à différents
mexicaine et avaient des valeurs d’IMC élevées [188]. Au Royaume-
niveaux sociodémographiques. Les conditions de développement fœtal
Uni, le risque de DT2 était 13,5 fois plus élevé chez les Asiatiques que
influent sur le développement d’une insulino-résistance périphérique
chez les enfants caucasiens [167,189]. En Autriche, il s’agissait avant
et non sur la sécrétion d’insuline [197]. Les raisons invoquées sont
tout d’enfants de familles immigrées [170]. En revanche, en France,
diverses. On évoque :
la plupart des enfants diagnostiqués avec un DT2 étaient d’origine
- soit un rôle prépondérant de l’environnement fœtal ; c’est l’hypothèse
caucasienne [175].
du "phénotype d’épargne" qui stipule que des conditions délétères
pendant la vie fœtale peuvent "programmer" certains tissus
périphériques et, en particulier, le métabolisme énergétique vers
2.4.3 Antécédents familiaux
des conditions d’épargne. Après la naissance, dans des conditions
nutritionnel es plus favorables, cette épargne favorise l’insulino-
Les enfants ayant un DT2 ont en général des antécédents familiaux
résistance et le DT2 ;
de DT2. Aux États-Unis, plus des 2/3 des enfants diabétiques de
- soit l’hypothèse du "génotype d’épargne" qui stipule que des
type 2 avaient au moins un parent diabétique de type 2 [180]. Des
gènes qui seraient favorables à la survie du fœtus in utero dans
observations similaires ont été faites en Europe [176,190,191].
des conditions défavorables favoriseraient, après la vie fœtale,
l’épargne et le DT2.
2.4.4 Le sexe
Chez les adolescents, dans toutes les études, les filles sont plus
touchées par le DT2 comparativement aux garçons [175].
Institut de veille sanitaire — Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant / p. 33
2.5 Les complications
2.6 Le syndrome métabolique
2.5.1 Les complications aiguës
2.6.1 Définition
2.5.1.1 L’acidocétose
Le syndrome métabolique est un stade considéré comme précurseur du
Nous l’avons vu, l’ACD est une complication très fréquente au moment
diabète et des maladies cardio-vasculaires chez l’adulte. Il correspond
du diagnostic du DT2, puisqu’environ 1 enfant sur 2, ou 1 sur 3 selon
à une entité clinique, et non à une entité pathologique bien claire.
les séries, se présente au diagnostic en ACD [157,158,202]. Nous
Sa définition n’est pas univoque. El e regroupe des complications
avons déjà insisté sur la difficulté de classification qu’entraîne cette
métaboliques qui sont fréquemment rencontrées chez des patients
observation. Cette complication métabolique n’est par ail eurs pas
obèses. Le syndrome métabolique a été défini chez l’adulte selon au
différente de celle observée dans le DT1.
moins cinq définitions légèrement différentes. Les deux définitions
chez l’adulte les plus fréquemment citées sont cel es du National
2.5.1.2 Le coma hyperosmolaire
cholesterol education program (NCEP) expert panel on detection,
Le coma hyperosmolaire est peu fréquent dans le DT2 de l’enfant (3
evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult
à 5 % dans les séries américaines), mais il est extrêmement grave,
treatment panel III), connue sous le nom d’ATP III [207-209], et celle
entaché de séquelles neurologiques et de mortalité [172].
de l’OMS [210].
Chez l’enfant, la situation est moins claire. Il n’y a pas de définition
2.5.2 Les complications chroniques
consensuel e établie par quelque organisme de santé publique ou
société savante. De plus, les valeurs seuils qui représentent des valeurs
Un des problèmes que soulève le DT2 de l’enfant est non seulement
pathologiques pour les différents paramètres dépendent de l’âge, du
l’augmentation de sa fréquence, mais aussi les complications qui
sexe et probablement des populations ; ces valeurs seuils ne sont pas
surviennent précocement et sont sévères. Ce point est décrit dans
nettement définies.
une revue récente [172].
Quoi qu’il en soit, les paramètres les plus volontiers retenus dans la
2.5.2.1 Les complications microvasculaires
définition du syndrome métabolique sont :
La microalbuminurie peut être présente dès le diagnostic, comme
- l’obésité abdominale ;
en atteste l’étude des Indiens Pimas d’Amérique : 25 % des enfants
- l’hypertension artérielle ou une tension artérielle élevée ;
sont affectés par ce signe précoce de néphropathie au moment du
- une perturbation du profil lipidique avec une augmentation de la
diagnostic. De plus, il semble que la progression soit beaucoup plus
concentration des triglycérides, du cholestérol total et un abaissement
rapide que dans le DT1, bien que les facteurs de risque ne soient pas
du HDL cholestérol ;
clairs [203]. Néanmoins, des cas d’insuffisance rénale terminale ont
- des troubles de la tolérance aux glucides.
été rapportés dès l’âge de 30 ans.
Puisque ces définitions englobent l’obésité et les troubles de la
Une publication très récente du réseau américain Search porte sur
tolérance au glucose, il est clair que l’on retrouve une grande fréquence
3 259 patients chez qui le diabète a débuté avant l’âge de 20 ans. La
du syndrome métabolique chez les enfants atteints de DT2.
prévalence de la microalbuminurie est de 9,2 % en cas de DT1 et de
22,2 % en cas de DT2, soit un rapport de 2,4 [204]. Dans une étude
néo-zélandaise, malgré une durée de diabète quatre fois plus courte,
2.6.2 Fréquence aux États-Unis
la fréquence de microalbuminurie était deux fois plus élevée chez des
et en Europe
patients atteints de type 2 que chez des enfants atteints de DT1. Quant
à la rétinopathie, la prévalence était multipliée par 5 [205].
Chez les enfants obèses, la fréquence du syndrome métabolique (quel e
que soit sa définition) est assez similaire, à la fois aux États-Unis
2.5.2.2 Les complications macrovasculaires
et en Europe. Les différentes publications font état d’une fréquence
C’est l’une des grandes caractéristiques du DT2 de l’enfant : il se
du syndrome métabolique autour de 25 % [183,185,186,211]. Ces
complique rapidement et avec une fréquence non négligeable de
enfants obèses seraient donc probablement à risque de morbidité
lésions macrovasculaires. Il a été rapporté que l’hypertension artériel e
cardio-vasculaire.
est nettement plus fréquente au moment du diagnostic chez les enfants
atteints de DT2 que de DT1 : huit fois plus fréquente dans une étude
Pourtant, la fréquence des troubles de la tolérance au glucose chez
américaine, et deux fois plus fréquente en Nouvelle-Zélande malgré
les enfants obèses diffère entre le continent américain et le continent
une durée de diabète quatre fois plus courte. Quant au profil lipidique,
européen. Sur le continent américain, environ 25 % de ces enfants
il est profondément perturbé puisque, chez des enfants de plus de
obèses ont des troubles de la tolérance au glucose, alors qu’en Europe,
10 ans, l’étude de population Search a montré qu’il y avait deux fois
la fréquence est de l’ordre de 5 %. Les enfants atteints de trouble de
plus de dyslipidémie chez les enfants atteints de DT2 que de DT1
la tolérance au glucose appartiennent soit à des ethnies à risque, soit
[124].
à des familles qui ont déjà des sujets atteints par le DT2 [183-186]. La
différence contrastée entre ces prévalences s’explique probablement
Les atteintes cardio-vasculaires sont en revanche assez mal
par le degré d’obésité nettement plus élevé et la forte proportion de
documentées. Au Japon, il a été noté que les complications
minorités ethniques à risque de développement d’un DT2 aux États-
macrovasculaires chez les personnes atteintes par le DT2 dans l’enfance
Unis.
s’exprimaient cliniquement dès l’âge de 30 ans [206].
p. 34 / Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant — Institut de veille sanitaire
2.7 Conclusion : le diabète de
Cette émergence du DT2 pendant l’adolescence pose des problèmes
type 2 chez l’enfant
de diagnostic et de classification. El e pose aussi des problèmes de
traitement car il n’existe pas de recommandation, ni en Europe ni aux
Il ne fait pas de doute que le DT2 est une pathologie émergeante en
États-Unis, pour traiter ce diabète de l’enfant. Même si sa fréquence
pédiatrie que l’on ne connaissait pas en France avant la fin des années
n’est pas encore alarmante, cette pathologie reste inquiétante, du fait
90. Il semble aussi évident que cette fréquence ne fera qu’augmenter
des complications sévères qui s’installent rapidement au cours de la
au cours des années à venir. Si l’obésité est l’un des facteurs de risque
maladie, à l’âge de jeune adulte.
majeur du DT2 de l’enfant, les courbes d’augmentation de cette obésité
montrent un retard par rapport au continent européen estimé à 15
L’émergence du DT2 chez l’enfant doit aussi être considérée comme un
à 20 ans, et une évolution de la fréquence et des formes graves de
symptôme de la gravité de l’évolution du surpoids et de l’obésité chez
l’obésité qui pourrait être différente. Savoir s’il va atteindre le niveau
l’enfant. Les stades précurseurs, tels que l’intolérance au glucose et
"épidémique" déclaré aux États-Unis n’est pas chose certaine.
le syndrome métabolique, constituent d’autres marqueurs importants
des évolutions de l’état de santé des enfants et de leur devenir Ã
l’âge adulte.
Institut de veille sanitaire — Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant / p. 35
Partie 3. Les bases de données utiles à la surveillance du diabète
de l’enfant
1. Les bases médico-
biologiques remboursés, l’existence d’hospitalisations et leur durée
administratives françaises
(mais non les actes réalisés en cours d’hospitalisation), et l’ensemble
des médicaments remboursés. Cette base ne semble pas avoir été
analysée en ce qui concerne le diabète de l’enfant.
Les bases médico-administratives relatives à la santé de la population
française peuvent fournir des données à visée épidémiologique utiles
Le grand avantage du diabète en surveil ance épidémiologique est
à la surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant. Le comité
la presque spécificité du traitement hypoglycémiant, permettant
d’experts consulté a signalé quatre bases exploitables (tableau 12).
d’identifier les enfants diabétiques. Pour ce qui est du DT1, tous les
enfants doivent recevoir de l’insuline, quel e que soit sa modalité
d’administration. Pour ce qui est du DT2, il est impossible d’identifier les
1.1 Affection de longue durée
enfants traités par régime seul ; les enfants traités par antidiabétiques
(ALD)
oraux peuvent être identifiés, bien que ce traitement ne soit pas
totalement spécifique. Il est en revanche difficile de distinguer les
Le diabète fait partie de la liste des 30 maladies déclarées en affection
cas de DT1 et DT2 parmi les enfants traités par insuline.
de longue durée (ALD) auprès de l’Assurance maladie afin de bénéficier
d’une prise en charge à 100 % des frais médicaux relatifs à cette
maladie. Le diabète correspond à l’ALD 8. Il est vraisemblable que
1.3 Programme de médicalisation
l’ensemble des enfants diabétiques aient bénéficié d’une tel e demande
des systèmes d’information
de prise en charge.
(PMSI)
Les données d’ALD diabète disponibles portent sur le nombre, l’âge
C’est une base de séjours hospitaliers du ministère de la Santé, Ã
et le sexe de patients pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie
couverture nationale et existant depuis 1998. El e peut renseigner
des trois régimes principaux, soient le régime général, le régime des
uniquement sur la partie hospitalière de la prise en charge de la
professions indépendantes et la Mutualité sociale agricole (MSA).
maladie chez l’enfant. Les données disponibles portent en particulier
Ce qui représente 97 % de la population couverte par l’Assurance
sur l’âge, le sexe, le mois et la durée d’hospitalisation, les diagnostics et
maladie en France.
actes médicaux principaux, avec possibilité de chaînage des individus
au cours des années.
Ces données ont été analysées par l’Institut de veille sanitaire (InVS)
en ce qui concerne les années 2003 à 2005, en collaboration avec les
Une telle base de données pourrait permettre de quantifier le nombre
trois régimes principaux de l’Assurance maladie (<www.invs.sante.
d’enfants diabétiques hospitalisés et de décrire les diagnostics
fr/diabete>, et Bul etin épidémiologique hebdomadaire novembre
principaux associés à ces hospitalisations. L’InVS a débuté une analyse
2007, sous presse). Environ 2 500 enfants âgés de moins de 20 ans,
portant sur les hospitalisations d’enfants diabétiques pour complication
et un peu plus de garçons que de filles, ont été admis annuellement
métabolique aigüe, lesquelles ont été détaillées précedemment.
en ALD-diabète en France. En 2005, les taux d’incidence étaient de
9,4/100 000 enfants âgés de 0 à 4 ans, 16,1/100 000 enfants de 5 Ã
Toutefois, ces données ont des limites importantes, car elles n’ont pas
9 ans, 21,0/100 000 enfants de 10 Ã 14 ans et 18,1/100 000 jeunes
été conçues à visée épidémiologique ou médicale, mais économique.
de 15 à 19 ans. Entre 2003 et 2005, les taux d’incidence d’admissions
Il est difficile, dans une telle base de données, de déduire pour
en ALD-diabète chez les enfants étaient stables.
une maladie chronique le diagnostic ayant réel ement donné lieu Ã
l’hospitalisation, beaucoup d’hospitalisations étant réalisées pour bilan
Toutefois, ces données ont pour limite l’existence très probable de
du diabète, et le code diagnostic retenu étant celui qui a été le plus
doublons, c’est-à -dire d’enfants diabétiques connus et déjà pris en
consommateur de soins. L’InVS a proposé de revoir la méthodologie
charge pour ALD8, pour lesquels une ALD8 est de nouveau demandée.
proposée dans cette analyse, puis de la tester.
Ceci peut se produire principalement lors d’un changement de régime
d’Assurance maladie de la part des parents (bascule de l’assurance chez
l’autre parent, divorce…) ou d’un changement de caisse d’Assurance
1.4 Centre d’épidémiologie sur
maladie (déménagement…).
les causes médicales de décès
(Cépi-DC)
1.2 Système national
Les données nationales de mortalité sont produites par le Centre
d’information interrégimes de
d’épidémiologie sur les causes médicales de décès (Cépi-DC) de
l’Assurance maladie (SNIIR-AM)
l’Inserm. Les données disponibles sont essentiellement l’âge, le sexe
et les pathologies ayant contribué au décès.
Le SNIIR-AM est une base de données où sont enregistrées toutes
les prestations remboursées aux assurés sociaux de l’ensemble
L’analyse des causes de décès chez les enfants pourrait permettre
des régimes d’Assurance maladie. Les données disponibles portent
d’identifier des enfants diabétiques décédés, les causes de ces décès,
en particulier sur l’âge, le sexe, l’ensemble des actes médicaux et
et en particulier de rechercher des cas d’ACD inaugurale (erreurs
p. 36 / Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant — Institut de veille sanitaire
diagnostiques) et de quantifier la mortalité évitable. L’InVS a débuté
2. Les registres et les réseaux
de telles analyses, lesquelles ont été détaillées précedemment, ainsi
d’étude épidémiologique du
que leurs limites (difficulté de distinguer les acidoses inaugurales en
particulier).
diabète de l’enfant en Europe
et en Amérique du Nord
1.5 La base de l’association Aide
aux jeunes diabétiques (AJD)
2.1 Les équipes françaises menant
des travaux épidémiologiques
Il existe deux grandes associations d’envergure nationale qui s’occupent
en diabétologie chez l’enfant
des enfants et de leur famil e en France. L’AFD a un secteur pédiatrique
peu développé, mais a depuis longtemps organisé des camps de
2.1.1 Registre régional Languedoc-
vacances en été (www.afd.org). L’association AJD est plus spécifique,
Roussillon du diabète de l’enfant
composée de soignants et de parents dont les buts principaux sont
(Pediab-LR)
le soutien et l’éducation des familles. Cette association favorise
l’entraide et les échanges, organise des séjours dans des colonies de
Un registre du diabète de l’enfant (Pediab-LR) a été mis en place depuis
vacances, prépare des réunions nationales et scientifiques, soutient
2003 en région Languedoc-Roussillon, au CHU de Montpellier dans le
la recherche, finance des projets, etc. L’AJD possède deux bases de
Service de pédiatrie de l’Hôpital Arnaud de Villeneuve. Il s’agit d’un
données d’enfants et d’adolescents appartenant à l’association.
registre uniquement déclaratif des équipes médicales hospitalières.
Ce registre n’est pas qualifié par le Comité national des registres
(CNR).
1.5.1 La base de données intra-muros de
l’Aide aux jeunes diabétiques (AJD)
L’objectif principal est de créer, à l’échelon régional, un outil
épidémiologique concernant le diabète de l’enfant de moins de 16 ans.
La base de données intra-muros de l’AJD sert à recueillir des données
La difficulté de la prise en charge d’une part, la gravité évolutive
(socio-économiques et de suivi médical, comptes rendus médicaux,
potentielle à moyen et long terme d’autre part, ont été à l’origine de
sociologiques ou éducatifs) de tous les jeunes diabétiques qui ont été
la création de ce registre du diabète.
ou sont encore adhérents. Actuel ement, il y a plus de 20 000 adhérents,
Les objectifs spécifiques sont :
dont 6 000 en file active et 8 000 possiblement réactivables.
- de connaître l’incidence, par sexe et par tranche d’âge, à l’échelon
régional, du diabète chez l’enfant de moins de 16 ans ;
- d’estimer la prévalence ;
1.5.2 La base de données extra-muros de
- de mieux préciser les pourcentages, dans la région, des différentes
l’Aide aux jeunes diabétiques (AJD)
formes de diabète de l’enfant et de l’adolescent (DT1, DT2,
Mody) ;
Connue sous le nom de "Diabcarnet", la base extra-muros de l’AJD
- de suivre l’évolution de ces enfants, en termes de modalités
est une base volontaire et déclarative. Celle-ci est moins importante
thérapeutiques, d’équilibre glycémique et de survenue de
et permet à chaque adhérent de documenter son carnet de santé
complications ;
depuis son domicile et par internet. Cette base a un versant médical ;
- d’évaluer la qualité de prise en charge.
c’est un dossier médical partagé qui rassemble l’ensemble des
informations médicales par les patients ainsi que les mails échangés
2.1.1.1 Méthodes
avec les médecins. Elle comprend 1 000 enfants diabétiques, et pour
Ce registre concerne l’ensemble des enfants âgés de moins de 16 ans,
260 d’entre eux, les données seraient à jour. Il s’agit donc d’une base
suivis pour un diabète. Ces enfants sont suivis dans le cadre de cette
déclarative. L’inscription des familles à l’association est volontaire et
étude jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 16 ans. La totalité des centres
ni le taux de pénétration ni la représentativité sociale ne sont bien
hospitaliers de la région participent à ce registre. Ceci conduirait Ã
connus.
l’exhaustivité du registre, sous l’hypothèse que l’ensemble des enfants
diabétiques âgés de moins de 16 ans soient systématiquement pris en
charge dans une structure hospitalière de la région. Le recueil prévu
est trimestriel, soutenu par un attaché de recherche clinique pour
compléter les questionnaires relatifs à l’état de santé des enfants au
moment du diagnostic.
Institut de veille sanitaire — Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant / p. 37
La durée de l’enregistrement initial dans le registre porte sur quatre
le responsable régional ; un référent local sera identifié pour faciliter
années (2003-2006), mais la vocation de ce projet est d’être poursuivi
les communications et assurer la sécurité des données transmises
sans limite dans le temps. La décision de poursuivre au-delà de 2007
et reçues. Les informations seront recueil ies sur un questionnaire
n’est pas acquise.
standardisé, à partir des données d’hospitalisation.
2.1.1.2 Contact
Le suivi de la cohorte est prévu pour une durée de 20 ans, avec un
Pr Denis Morin (Pédiatre - CHU Montpellier)
recueil annuel des informations (fiche standardisée, bilan annuel
CHU Montpellier
suivant les référentiels de l’HAS et les recommandations de l’Ispad).
371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud
Ce recueil se fera au niveau de chaque centre ; pour le suivi chez les
34295 Montpellier Cedex 5
adultes, le balisage pourra être vérifié avec les données des Caisses
Tél. : 04 67 33 66 45
primaires d’assurance maladie (CPAM) pour éviter les "perdus de vue"
d-morin@chu-montpellier.fr
(objectif essentiel dans ce registre pour la pertinence des résultats).
2.1.1.3 Principales publications
2.1.2.2 Contact
Une communication affichée au congrès annuel de l’Association de
Dr Norbert Laisney
langue française pour l’étude du diabète et des maladies métaboliques
Centre hospitalier Mémorial France - États-Unis
(Alfediam) fait état de 353 nouveaux cas entre 2000-2005, soit une
715, rue Dunant
incidence annuelle de 13,5/100 000 [214].
50009 Saint-Lô Cedex
Tél. : 02 33 06 33 02
Fax. : 02 33 06 32 02
2.1.2 Projet de registre du diabète de
norbert.laisney@free.fr
l’enfant et de l’adolescent dans trois
régions de l’Ouest de la France :
2.1.2.3 Commentaires
Basse-Normandie, Bretagne et Pays
C’est un projet ambitieux dont la mise en place va demander encore
de la Loire
deux à trois ans, mais qui verra fort probablement le jour dans un
système pérenne s’il est financé.
La mise en place d’un registre du diabète de l’enfant et de l’adolescent
dans trois régions de l’Ouest de la France (Basse-Normandie, Bretagne
et Pays de la Loire) pourrait se faire au début de l’année 2008, Ã
2.2 Les réseaux épidémiologiques
condition que l’ensemble des acteurs s’accorde pour finaliser le
et de surveillance des soins en
projet.
diabétologie de l’enfant
en Europe
Ses objectifs sont :
- l’enregistrement exhaustif de tous les nouveaux cas de diabète,
2.2.1 Allemagne : enregistrement du
chez les enfants âgés de 0 à 18 ans ; tous les types de diabète
diabète et gestion de la qualité
seront inclus.
(DPV) et réseau de surveillance
- le suivi de cohorte : réaliser un suivi annuel de tous les enfants
prospective du DT1 de l’enfant
inscrits dans le registre.
- la validation des études : servir de référence pour la validation
À la suite de la conférence de Saint-Vincent visant à améliorer la
d’études sur les enfants diabétiques.
prise en charge du diabète en Europe, le Département de pédiatrie de
l’université d’Ulm a mis en place en 1990 un réseau de surveillance
2.1.2.1 Méthodes
prospective du diabète de l’enfant. Le Diabetes software für prospektive
Trois régions sont intéressées : la Basse-Normandie, la Bretagne et les
verlaufskontrol e (DPV) est un réseau hospitalier et déclaratif. Son
Pays de la Loire. La population des moins de 18 ans de ces trois régions
objectif principal est d’enregistrer les nouveaux cas de diabète. Ces
représente 13 % de la population des enfants de moins de 18 ans de
données sont anonymes et analysées deux fois par an. Le réseau couvre
la France, soit 1,7 million d’enfants de moins de 18 ans.
aujourd’hui environ les 2/3 des jeunes diabétiques d’Allemagne. Il se
compose de trois modules [215,216] :
L’organisation du registre est structurée avec un Conseil scientifique
1. le logiciel de documentation de diabète (DPV) qui contient l’en-
et des échelons locaux. Le recensement actif est prévu par l’équipe
semble des données disponibles sur le diabète en Allemagne ;
du registre en contact direct avec les centres.
2. l’établissement des indices d’activité hospitalière anonymisés (QC-
DPV) ;
Les nouveaux cas inscrits à l’AJD serviront de source de validation.
3. une base de données pour la recherche en diabète (DPV-SCIENT)
L’intérêt particulier du registre est de fournir des informations
qui inclut 21 000 personnes diabétiques. Un peu plus de la moitié
pertinentes sur l’état de santé d’enfants diabétiques.
(53 %) de tous les patients diabétiques de type 1 en Allemagne et
âgés de moins de 20 ans ont alimenté la base DPV-SCIENT.
Ce registre ne sera pas déclaratif mais actif. L’équipe sera chargée
de collecter l’ensemble des informations, de les valider avec
2.2.1.1 Méthodes
l’aide du Conseil scientifique et de les exploiter pour un retour en
Il s’agit d’une base d’implantation nationale, ancrée sur le système
priorité vers les établissements. Un responsable régional (ou deux)
hospitalier, de fonctionnement déclaratif. L’équipe du réseau
identifiera et recensera les établissements accueillant des enfants ou
suscite l’adhésion au suivi avec des relances. Selon les thèmes et les
adolescents diabétiques ; il sera le relais entre le centre collecteur et
publications, la base réunit des données sur 1 000 à 3 000 enfants
les établissements. Les établissements de santé seront identifiés par
diabétiques.
p. 3 / Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant — Institut de veille sanitaire
2.2.1.2 Contact
2.3 Les principaux registres
Prof. Dr Med. Reinhard Holl
européens
Université d’Ulm
Epidémiologie
2.3.1 Suède - The Swedish Childhood
Albert Einstein – Allée 47
Diabetes Registry
89069 Ulm
Allemagne
2.3.1.1 Méthodes
Tél. : +49 0731 50 25314
Le registre prospectif suédois de diabète de l’enfant a été mis en
reinhard.holl@uni-ulm.de
place depuis 1977, afin d’enregistrer tous les nouveaux cas de diabète
survenant avant l’âge de 15 ans. Depuis le début du registre, les
2.2.1.3 Principales publications
43 cliniques pédiatriques des 24 contés de Suède ont recueil i les
[121;215;217-223]
données relatives au diabète de l’enfant selon les mêmes méthodes
et les ont transférées au registre central d’Umeå. Le registre central
demande régulièrement au personnel local de vérifier et de compléter
2.2.2 Le groupe d’étude Hvidøre du
les cas enregistrés par le registre des dossiers médicaux hospitaliers.
diabète de l’enfant
Le registre a été complété et validé par des sources externes et fait
preuve d’un degré d’exhaustivité de près de 100 % [10].
Le groupe d’étude Hvidøre sur le diabète de l’enfant a été créé en
1994 lors d’un séminaire portant sur les stratégies d’amélioration de la
2.3.1.2 Contact
qualité des soins pédiatriques en ce qui concerne le diabète. La mission
The Swedish childhood diabetes study group
de ce groupe d’étude est d’effectuer des recherches en collaboration
Coordinatrice: Gisela Dahlquist, L. Mustonen.
avec plusieurs centres du diabète de l’enfant et l’adolescent dans
Pédiatrie
différents pays, afin d’améliorer leur prise en charge du diabète
Département des sciences cliniques
[103].
Université d’Umeå, Suède
Tél. : +46 90 785 38 76
Ses objectifs sont :
Fax : +46 90 12 37 28
- d’encourager et d’effectuer la recherche scientifique innovatrice sur
Gisela.dahlquist@pediatri.umu.se
les enfants et les adolescents diabétiques ;
- d’augmenter l’impact de la recherche scientifique en collaboration
2.3.1.3 Principales publications
avec les différents centres ;
[10,88,145,207,226]
- de partager et de comparer les données des centres
internationaux ;
- d’augmenter l’intérêt de la recherche sur le diabète de l’enfant par
2.3.2 Danemark : Danish Childhood
la publicité et en publiant les différents résultats obtenus ;
Diabetes
- d’améliorer, grâce à la recherche, la qualité des soins chez les enfants
et les adolescents diabétiques.
2.3.2.1 Méthodes
Un enregistrement national de tous les nouveaux cas de DT1 survenant
2.2.2.1 Méthodes
avant l’âge de 15 ans a été établi au Danemark depuis 1996. Le but
Au total, 23 centres de 20 pays différents participent à l’étude :
du registre est d’améliorer la qualité des soins en ce qui concerne
Australie, Canada, Belgique, Luxembourg, Danemark, Finlande, France,
le diabète. Ce registre contient les données de tous les enfants et
Allemagne, Pays-Bas, Irlande, Israël, Italie, Norvège, République de
adolescents âgés de moins de 15 ans, ainsi que de ceux âgés entre
Macédoine, Espagne, Suède, Suisse, Royaume-Uni, États-Unis et
15 et 19 ans qui visitent les centres pédiatriques de soins du diabète.
Japon. La France a participé avec un seul centre (qui a changé depuis
Le registre porte sur environ 2 000 cas.
1988), en incluant environ 50 patients.
Pour tous les enfants et adolescents diabétiques, le registre contient
2.2.2.2 Contact
les données suivantes : date de naissance, sexe, nationalité et date
Pr. H.B. Mortensen
du début de diabète. Le registre est mis à jour tous les ans avec
Département de pédiatrie
les données suivantes : poids, tail e, type de traitement, contrôle
Hôpital Universitaire Glostrup
métabolique, épisodes d’hypoglycémie et d’ACD, puberté, prise de
Danemark
médicaments, tabagisme et résultats des différents examens du suivi
hbmo@glostruphosp.kbhamt.dk
de complications [224,227].
Le correspondant français actuel est le Pr J.-J. Robert (Hôpital des
2.3.2.2 Contact
enfants malades, Paris).
Sannie Nordly
Research Centre for Prevention and Health
2.2.2.3 Principales publications
Glostrup University Hospital
[103,135,137,147,156,224,225]
Ndr. Ringvej 57
DK-2600 Glostrup
Danemark
Seny@glostruphosp.kbhamt.dk
Institut de veille sanitaire — Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant / p. 39
2.3.2.3 Principales publications
- préparer et soutenir des traitements expérimentaux chez des patients
[224,227]
et leurs apparentés : préparer, développer et soutenir de nouveaux
traitements expérimentaux, et offrir des études internationales aux
institutions belges dans le but de ralentir ou d’éviter l’apparition
2.3.3 Norvège : National Childhood
d’un diabète clinique chez les apparentés à risque, ainsi que les
Diabetes Registry of Norway
complications chroniques ;
- informer sur les nouveaux développements scientifiques et
2.3.3.1 Méthodes
thérapeutiques : transmettre l’information et les recommandations
En Norvège, tous les nouveaux cas de DT1 diagnostiqués chez les
relatives au diabète en général, à propos des fluctuations du nombre
enfants de moins de 15 ans sont référés à l’hôpital. Un enregistrement
de nouveaux cas, des possibilités diagnostiques, préventives et
prospectif des nouveaux cas de DT1 diagnostiqués chez des enfants
thérapeutiques générées par les progrès de la recherche scientifique,
âgés de moins de 15 ans a débuté en 1989 [228]. C’est un registre
et ceci, auprès des autorités, des médecins, des personnes diabétiques
national avec recensement actif, validé par une source indépendante
et de leurs familles, et de la population générale.
de données. Il a fait partie d’Eurodiab.
2.3.4.2 Contact
2.3.3.2 Contact
Dr Ilse Weets
Norwegian Childhood Diabetes Study Group
Avenue du Laerbeek 101
Geir Joner
1090 Bruxelles
Département de pédiatrie
Belgique
Université d’Ullevå, Oslo
Téléphone : 02/477.45.46
Norvège
Fax : 02/477.45.63
Geir.joner@ioks.uio.no
contact@bdronline.be
www.bdronline.be
2.3.3.3 Principales publications
[58;59;228-230]
2.3.4.3 Principales publications
[231-238]
2.3.4 Belgique : Belgian Diabetes Registry
(BDR)
2.3.5 Royaume-Uni : Yorkshire Register
of Diabetes in Children and Young
2.3.4.1 Méthodes
People
Le registre belge du diabète (BDR) a été fondé en 1989. Il est devenu
un réseau national de diabétologues, de pédiatres et de chercheurs
2.3.5.1 Méthodes
actifs dans les universités belges et dans la plupart des centres de
Le registre d’incidence du DT1 est le résultat d’une collaboration entre
diabète conventionnés non-universitaires, qui collaborent au sein de
le Yorkshire Paediatrics Diabetes Special Interest Group et la Faculté
programmes de recherche scientifique sur le diabète. Le BDR col ecte de
de Médecine de Leeds. Le registre a été mis en place en 1978 afin
façon systématique des données concernant les personnes diabétiques
d’enregistrer tous les nouveaux cas de DT1 dans la région du Yorkshire
et leurs apparentés âgés de moins de 40 ans [62]. C’est un registre
chez les patients de moins de 29 ans [239]. Le registre a deux sources
national avec recensement actif, validé par une source indépendante
indépendantes : la source primaire provient des services hospitaliers
de données. Il a fait partie d’Eurodiab.
pédiatriques de l’Ouest du Yorkshire où sont enregistrées les personnes
diabétiques âgées de moins de 30 ans. La source secondaire provient
Les objectifs spécifiques du BDR sont de :
des médecins de vil e, lesquels transmettent semestriel ement tous les
- déterminer l’ampleur du problème que représente le diabète dans la
nouveaux cas de diabète chez les enfants âgés entre 0-14 ans habitant
population : faire un relevé du nombre de nouveaux cas de diabète
dans le reste du Yorkshire.
diagnostiqués avant l’âge de 40 ans ; cet enregistrement a pour
objectifs d’étudier d’éventuelles tendances dans le nombre de
2.3.5.2 Contact
nouveaux cas, de rechercher des facteurs de risque qui pourraient
Patricia Mac Kinney
expliquer ces tendances et d’évaluer à long terme l’effet d’études
Paediatric Epidemiology Group
préventives sur le nombre de nouveaux cas ;
30/32 Hyde Terrace
- rechercher les causes et étudier les marqueurs de risque
Leeds
immunogénétiques : la collecte de données cliniques et biologiques
LS2 9LN
chez les personnes diabétiques et leurs apparentés a pour objectif
Tél.: +44 (0) 113 343 4842
d’examiner la relation entre facteurs génétiques, mode de vie et/ou
p.a.mackinney@leeds.ac.uk
facteurs environnementaux d’une part, et l’apparition de la maladie
http://www.leeds.ac.uk/medecine/peg/
d’autre part ; un autre objectif est de développer et d’appliquer de
nouveaux marqueurs du diabète, afin de mieux prédire l’évolution
2.3.5.3 Principales publications
de la maladie ; le dernier but est d’identifier des apparentés au
[90;240-246]
premier degré à haut risque de diabète et d’identifier des patients
à haut risque de complications chroniques.
p. 40 / Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant — Institut de veille sanitaire
2.3.6 Finlande : Prospective Childhood
annuel) observationnelle et multicentrique. Six centres représentatifs
Diabetes Registry-Finnish
du pays participent à l’étude : Cincinnati, Hawaï, Seattle, le Colorado,
Childhood Diabetes Registry Group
la Caroline du Sud et la Californie du Sud [125].
2.3.6.1 Méthodes
Cette étude a été développée avec l’objectif de connaître la prévalence
Ce registre national de population a été mis en place en 1987, afin
et l’incidence du diabète de l’enfant, par type, par âge, par sexe et
d’enregistrer prospectivement tous les enfants ayant un DT1 survenant
par appartenance ethnique, ainsi que de connaître la qualité des soins
avant l’âge de 14 ans. En Finlande, tous les enfants ayant un DT1
et la qualité de vie.
sont admis à l’hôpital pour leur diagnostic initial et leur traitement.
Les infirmiers des services de diabétologie des centres pédiatriques
La composition ethnique du registre Search est répartie comme suit :
de tous les hôpitaux traitant les enfants diabétiques enregistrent les
65 % de Caucasiens, 11 % d’Hispaniques, 13 % d’Afro-Américains,
informations pertinentes de façon standardisée et les envoient au
6 % d’Asiatiques, 2 % de personnes originaires des îles du Pacifique
registre prospectif du diabète de l’enfant. Le registre a un très haut
et 3 % d’Indiens américains.
degré d’exhaustivité [27].
L’intérêt particulier de l’étude Search a été l’effort de classification
L’objectif du projet (Childhood diabetes in Finland) est de fournir
du diabète a priori. Search a développé une approche systématique
une description épidémiologique des cas pédiatriques de DT1, ainsi
pour la classification du diabète basée sur la pathogenèse et prenant
que d’évaluer le rôle des facteurs génétiques, environnementaux
en compte des éléments cliniques et biologiques.
et immunologiques ; et plus particulièrement l’interaction entre les
facteurs génétiques et environnementaux dans le développement du
L’objectif principal de Search est donc de générer des informations
DT1 [247]. Il n’y a pas de constitution de cohorte.
pour développer des interventions cliniques et des politiques de santé
publique, avec l’objectif de réduire l’incidence et d’améliorer l’état de
2.3.6.2 Contact
santé des enfants diabétiques [125].
Marjatta Karvonen
National Public Health Institute
2.3.7.2 Contact
Department of Epidemiology and Health Promotion
Dr Ronny Bell
Diabetes and genetic Epidemiology Unit
Wake Forest University School of Medicine
Mannerheimintie 166
Department of Public Health
FIN-003000 Helsinki – Finland
Sciences Medcial Center Boulevard
marjatta.karvonen@ktl.fi
Winston-Salem, NC 27157-1063
États-Unis
2.3.6.3 Principales publications
Tél. : +1 336 716 9736
[27;95;248-256]
Fax : +1 336 713 4300
rbell@wfubmc.edu
2.3.7 Search for diabetes in youth
2.3.7.3 Principales publications
[51,124,201,204]
2.3.7.1 Méthodes
Le registre Search du diabète de l’enfant a été mis en place aux États-
Unis en 2000 pour recenser les enfants et les adolescents diabétiques
âgés de moins de 20 ans. Il s’agit d’une étude de cohorte (avec suivi
Institut de veille sanitaire — Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant / p. 41
Partie 4. Besoins en surveillance du diabète de l’enfant exprimés
par le comité de pilotage et les acteurs de santé
1. Besoins en surveillance du
ce jeune quitte l’équipe qui, souvent, l’a suivi depuis le début de sa
diabète de l’enfant exprimés
maladie, mais si ce "passage" n’est pas bien préparé et organisé, il
par le comité de pilotage
peut donner lieu à un abandon de suivi. Cet âge de passage entre les
deux secteurs se situe autour de 18-19 ans (cf. l’enquête sus-citée),
ce qui correspond à la fin des études scolaires ou parfois à l’entrée
Le comité de pilotage a identifié des thèmes d’intérêt, discutés et
dans la vie active, la limite d’âge du secteur pédiatrique ayant été
unanimement choisis en ce qui concerne le besoin d’informations
récemment repoussée à 18 ans. Il n’y a pas de structuration officielle
à propos du diabète de l’enfant : l’état de santé des enfants, leur
encadrant cette transition, mais nombre de centres font des efforts
suivi, leur prise en charge et leur qualité de vie, avec une attention
pour la systématiser. La transition peut être paradoxalement plus
particulière chez les enfants âgés de 0 à 5 ans. La liste initiale des
structurée et plus facile dans les régions où l’offre de soins spécialisés
interrogations a concerné :
et hospitaliers est limitée par rapport aux grandes villes où cette offre
- la fréquence de la maladie ;
est plus nombreuse.
- les caractéristiques au diagnostic selon l’âge, le sexe et la durée ;
- les caractéristiques socio-économiques ;
De façon consensuelle, les priorités se sont centrées sur la nécessité
- les complications aiguës : retard au diagnostic, gravité au diagnostic,
de mieux connaître :
ACD, mortalité par ACD ;
- l’état de santé des enfants diabétiques (niveau de risque vasculaire,
- les complications chroniques : fréquence, facteurs de risque ;
fréquence des complications aiguës et existence de complications
- la mortalité chez les enfants ;
chroniques débutantes) ;
- la prise en charge médicale des enfants diabétiques : lieux de
- les modalités de recours aux soins ;
consultation, fréquence de suivi, qualité du contrôle métabolique,
- l’ACD inaugurale (fréquence, mortalité associée) ;
fréquence d’évaluation de l’hémoglobine glyquée (HbA1c),
- les caractéristiques médicales, sociales et la prise en charge de la
traitement par pompe d’insuline ;
classe d’âge préscolaire (avant 6 ans) ;
- la qualité de vie des jeunes : vie scolaire et familiale, intégration
- la fréquence et les conditions d’utilisation des pompes à insuline ;
sociale en fonction du contrôle métabolique et du suivi ;
- la qualité de vie des enfants diabétiques (insertion scolaire et
- le parcours médical des enfants diabétiques : qui les suit en
retentissement sur la vie des parents).
consultation, combien d’enfants échappent au système hospitalier
et comment sont-ils suivis ? Ce point est d’autant plus sensible que
Un membre du comité de pilotage a particulièrement insisté sur
la HAS a publié en 2006 les recommandations de prise en charge
l’adolescence qui représente une population très spécifique et de tous
du diabète de l’enfant à l’usage des soignants [257] et des familles
les dangers, mal connue en diabétologie. En effet, les échecs à cet
[258].
âge et les exclusions sont générateurs de complications futures, qu’il
s’agisse d’échecs liés à des raisons éducatives, à des raisons addictives
La problématique du parcours de soins a soulevé plusieurs interrogations
(troubles du comportement alimentaire et omission d’insuline) ou Ã
au sein du comité de pilotage, sans que des données objectives ne
des raisons psychosociales (isolement, précarité).
soient disponibles.
L’accès aux soins apparaît inégal, la précarité sociale ne favorisant
2. Besoins en surveillance du
pas le recours à des centres hospitaliers spécialisés, parfois éloignés
du domicile.
diabète de l’enfant exprimés
en interviews par des acteurs
L’offre de soins apparaît inégale sur le territoire. Il n’existe pas de
de la santé
recensement disponible et exhaustif des structures hospitalières
pédiatriques. En effet, la diabétologie pédiatrique ne correspond pas
à une spécialité académique universitaire. Il existe une formation
Un des objectifs des entretiens avec les acteurs de santé était de
diplômante (Diplôme universitaire d’endocrinologie et diabétologie
compléter la liste des besoins ressentis en matière de surveil ance
pédiatriques), mais qui a été récemment créée. Alors même que
épidémiologique du diabète de l’enfant. Les besoins formulés par
la fréquence de la maladie augmente chez l’enfant, le nombre de
les personnes interviewées reflètent les domaines de spécialisation
pédiatres spécialisés diminue. L’association AJD tient un annuaire de
où chacun est engagé. La liste de besoins soulevés nécessite une
consultations spécialisées, mais celui-ci n’est pas exhaustif. Un groupe
hiérarchisation.
de pédiatres d’Île-de-France finalise une enquête sur la prise en charge
et l’organisation des soins aux enfants diabétiques dans cette région
Les besoins en matière de surveil ance épidémiologique du diabète
(contact : Dr Hélène Crosnier - hcrosnie@chi-poissy-st-germain.fr).
de l’enfant formulés par les personnes interviewées se résument Ã
Cette enquête a permis d’identifier 35 structures prenant en charge les
mieux connaître :
enfants diabétiques, alors que l’AJD n’en avait recensé que 16.
- la qualité de vie et l’insertion scolaire des enfants diabétiques ;
- la fréquence de la maladie ;
La transition entre le secteur pédiatrique et le secteur adulte est un
- les facteurs de risque du diabète ;
moment important dans le suivi d’un jeune diabétique. Non seulement
- la prise en charge médicale du diabète ;
p. 42 / Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant — Institut de veille sanitaire
- ces différents aspects de la maladie principalement dans deux
La tranche d’âge la plus spécifique et la plus difficile à prendre en
groupes d’âge, les très jeunes enfants et les adolescents.
charge médicalement est la tranche d’âge des tout-petits (0-5 ans). Les
séries hospitalières paraissent en revanche légitimes dans ce groupe
d’âge.
3. Les constats du comité de
pilotage et des personnes
3.2 Au niveau des personnes
interviewées
interviewées
Pour certaines personnes, le diabète de l’enfant n’est pas une question
3.1 Au niveau du comité de pilotage
prioritaire dans le cadre de leur action. Toutefois, la plupart des
personnes interrogées ont souligné qu’elles souhaiteraient connaître
Les données sur la fréquence du diabète chez l’enfant vivant en France
davantage la fréquence de la maladie et de ses facteurs de risque, et
sont anciennes et mériteraient d’être actualisées.
disposer d’informations supplémentaires sur l’insertion scolaire, sur
la prise en charge, sur l’accueil des enfants dans les maternelles et
Au niveau national, peu d’informations sont disponibles au sujet de
sur la période critique de l’adolescence.
l’état de santé des enfants diabétiques, de leur prise en charge, de
leur parcours de soins et de leur qualité de vie. Beaucoup de données
Étant donné qu’aucune information globale sur ces points n’est
datent de la fermeture du registre français du diabète de l’enfant en
disponible, les personnes interrogées ont déclaré qu’il faudra disposer
1997. Quelques données plus récentes sont disponibles, mais toutes
de ces données utiles à la mise en place d’actions.
proviennent d’études exclusivement hospitalières, alors qu’il est
possible que certains enfants échappent au suivi hospitalier.
Institut de veille sanitaire — Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant / p. 43
Partie 5. Synthèse, le diabète de l’enfant
1. La situation du diabète
1.3 L’état de santé des enfants
de l’enfant en France
diabétiques
Les données des séries hospitalières françaises ayant mesuré
1.1 La fréquence du diabète de
la qualité du contrôle glycémique chez les enfants diabétiques
type 1 est relativement bien
recoupent parfaitement les données disponibles dans d’autre pays
connue, mais le diabète de
européens. Toutes les données chez l’enfant attestent d’un contrôle
type 2 apparaît
glycémique insuffisant, du moins en regard de ce qui a été authentifié
comme contrôle glycémique souhaitable d’après l’étude du DCCT.
En France, l’incidence du DT1 a été mesurée de 1988 à 1997 ; el e
L’hémoglobine glyquée chez les enfants et les adolescents diabétiques
était alors estimée à 10/100 000 par an dans la population de moins
est en moyenne entre 8,5 et 8,9 %, soit un peu plus d’un "point" au-
de 20 ans à la fin de l’enregistrement. La vitesse d’accroissement de
dessus des recommandations récentes de la HAS (7,5 %).
ce taux d’incidence a également été chiffrée : elle était de 3 à 4 % par
an, prédominant dans la classe d’âge des tout-petits (avant 5 ans).
De plus, les études, toujours basées sur des séries hospitalières, ne
Ces données datent toutefois de plus de 10 ans. Au vu des données
prennent pas en compte une éventuelle fraction de la population qui
des autres registres européens qui ont perduré, on peut aujourd’hui
serait suivie hors du circuit spécialisé, pédiatrique et hospitalier. Il est
anticiper un taux d’incidence annuel chez l’enfant de moins de 15 ans
probable que cette fraction de la population ait un contrôle glycémique
de l’ordre de 15/100 000 par an en France.
encore moins bon.
Dans les bases médico-administratives de l’Assurance maladie, le
En ce qui concerne les éléments relatifs au mode de traitement
diabète est facilement identifiable, d’une part parce que le traitement
insulinique, à sa surveil ance et à sa tolérance, nous ne disposons,
par l’insuline est totalement spécifique du diabète (mais non du
pour ainsi dire, pas de données sur la population pédiatrique. Par
DT1) et, d’autre part, parce que la maladie bénéficie d’une ALD. La
contre, nous disposons en France d’un système de prescription et
situation n’est pas la même pour le DT2. En effet, on ne dispose pas de
de remboursement très bien cadré pour les pompes à insuline chez
données en population générale ; il n’existe pas un traitement unique
l’enfant. Cependant, on ne connaît pas l’usage de ces pompes
totalement spécifique ; il existe une réelle difficulté de diagnostic (la
(fréquence de prescription, modalités, suivi…), ni les retombées sur
maladie pouvant être asymptomatique) et de classification (par rapport
la santé des enfants ainsi traités.
au DT1) au moment du diagnostic de la maladie. On reste néanmoins
sûr que le DT2 est une pathologie émergente chez l’enfant en France,
Il reste un problème mal documenté, celui de la période de transition
dont la fréquence va s’accroître, mais dont l’amplitude du phénomène
entre le secteur pédiatrique et le secteur de prise en charge adulte.
reste une inconnue en France.
C’est une période à risque d’errance médicale, de faible observance,
et donc de mauvais contrôle glycémique. En dehors de courtes séries
hospitalières et cliniques, on manque de données spécifiques à cette
1.2 Les complications du diabète
tranche d’âge dans la population vivant en France. La contribution
chez l’enfant
de cette période de danger ne fait aucun doute dans l’émergence ou
l’aggravation des complications dès l’adolescence, puis à l’âge de
Les complications microvasculaires du diabète, que ce soit la
jeune adulte, mais elle n’est ni bien connue ni quantifiée.
microalbuminurie ou la rétinopathie à ses premiers stades, ont été
recherchées par différentes études pédiatriques en France. Leur
fréquence est heureusement faible chez les enfants diabétiques,
1.4 La qualité de vie des enfants
estimée environ à 5 %. Quelles que soient les sources de données qui
diabétiques
ont servi à établir ces fréquences, les taux de prévalence sont cohérents
avec ceux publiés par les autres pays européens. S’il est certain que
C’est un des domaines où les données sont cruellement manquantes,
les complications microvasculaires sont peu fréquentes chez le jeune
comme pour d’autres pathologies pédiatriques. Des interrogations
enfant diabétique (de l’ordre de 1 à 3 % chez l’enfant avant 12 ans),
ont été très fortement exprimées par le comité de pilotage au sujet
on commence en revanche à les observer plus fréquemment à partir
de l’insertion et du parcours scolaires des enfants diabétiques. Une
de l’âge de la puberté ; à l’adolescence, la prévalence est alors de
grande inquiétude a émergé en ce qui concerne les enfants en bas âge,
l’ordre de 10 à 15 %.
y compris pour leur avenir métabolique. Plusieurs études, dont Pediab
en France, ont souligné le rôle du support parental et de la structure de
Les facteurs de risque de ces complications sont bien connus. Ils
la famille dans la prise en charge du diabète de l’enfant ; inversement,
comprennent avant tout la durée de la maladie et la qualité du
le retentissement du diabète d’un enfant n’est certainement pas
contrôle glycémique. Il existe de nombreuses données provenant
négligeable dans l’histoire des parents. Le retentissement social ou
de différents registres ou cohortes hospitalières d’autres pays que la
professionnel d’une telle pathologie pour les parents n’est pourtant
France ; il semble que ces données soient transposables à la population
pas documenté. Néanmoins, il faut souligner qu’il existe en France
française.
une association active, l’AJD (www.ajd.org), dédiée à l’éducation et
au soutien aux familles.
p. 44 / Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant — Institut de veille sanitaire
1.5 Le recours aux soins
Un registre permettrait également de chiffrer l’amplitude du DT2 en
pédiatrie. Il s’agit d’un diagnostic peu fréquent, peu appréhendable
L’accès aux soins de l’enfant diabétique en circuit spécialisé, pédiatrique
dans les bases médico-administratives. Les cas de DT2 seraient
ou hospitalier est certainement inégal d’une région à l’autre de la
identifiables par un travail de terrain à envergure nationale et, de
France. La HAS a émis des recommandations pour la prise en charge de
façon plus limitée, à un niveau régional.
ces enfants diabétiques en 2006. On ne sait cependant pas comment
elles sont appliquées dans les différents échelons régionaux, ni où ni
Toutefois, un registre ne répondrait pas aux questions portant sur
comment sont pris en charge les enfants diabétiques sur le territoire. En
l’état de santé, la qualité de vie et le parcours de soins, à moins qu‘on
effet, les informations sur ce sujet ne sont que des données subjectives
y ajoute des enquêtes ad hoc, en particulier portant sur la qualité de
tirées de la pratique clinique. Il ressort néanmoins que, alors que la
vie et l’insertion scolaire. Tous les membres du comité de pilotage ont
fréquence de la maladie augmente, particulièrement chez les tout-
trouvé nécessaire qu’un registre du diabète de l’enfant, s’il existe, soit
petits qui exigent une compétence et une équipe surspécialisées, le
couplé avec un suivi de cohorte, afin de surveiller certes l’incidence de
nombre de pédiatres hospitaliers prenant en charge la pathologie
la maladie, mais également l’état de santé des enfants diabétiques et
diminue, et de façon inégale sur le territoire.
les modalités de leur suivi médical à distance du diagnostic.
Le seul registre français d’incidence du diabète de l’enfant a été fermé
2. Les besoins ressentis en
en 1997 pour des raisons financières, alors que d’autres registres
surveillance du diabète de
européens ont pu perdurer.
l’enfant
Il existe toutefois une expérience régionale récente dans le Languedoc,
mais qui est basée sur un réseau exclusivement hospitalier, sans
recherche active de cas, et qui ne semble pas avoir trouvé l’envol
Les trois principaux besoins ressentis par le comité de pilotage dans
souhaité par les fondateurs.
le domaine de la surveillance du diabète de l’enfant sont :
- l’état de santé (niveau de risque vasculaire, fréquence des
L’initiative de registre du Grand-Ouest, un projet en préparation,
complications aiguës et existence de complications chroniques
apparaît au comité de pilotage comme un projet régional construit
débutantes), les modalités et la qualité des soins délivrés aux enfants
avec réalisme et pertinence. Le comité de pilotage souhaite toutefois
diabétiques ;
que ce registre réussisse à suivre une cohorte, en se dotant d’une
- les caractéristiques médicales, sociales et la prise en charge des
recherche active des patients. Il s’agirait du seul exemple français
enfants diabétiques tout-petits, avant l’âge de scolarisation en
d’une telle méthodologie de surveillance épidémiologique de qualité
classe primaire ;
ce qui concerne le diabète de l’enfant.
- plus globalement, la qualité de vie des enfants diabétiques, vue
d’une part du côté de l’enfant (son parcours scolaire et extrascolaire),
Il est clair, néanmoins, qu’un registre est un système assez lourd,
et d’autre part du côté familial (retentissement professionnel et
très coûteux (particulièrement s’il est envisagé à un niveau national),
social de la pathologie chronique pour les parents).
qui ne peut répondre à toutes les questions sauf en se dotant d’un
suivi de la cohorte, et dont les résultats en ce qui concerne ce suivi
Enfin, le comité de pilotage a souhaité qu’un intérêt tout particulier
ne peuvent se faire sentir qu’après plusieurs années d’observations.
soit porté à l’ACD inaugurale de la maladie dont la fréquence et la
Même si c’est un système coûteux, on ne peut que souligner encore une
morbidité pourraient être diminuées par des actions préventives de
fois toute la richesse qu’ont générée les registres de population, tant
santé publique essentiellement basées sur une meilleure information
au point de vue épidémiologique qu’au point de vue scientifique, tels
et une meil eure connaissance de la maladie (exemple de l’Italie), ainsi
que ceux développés depuis plusieurs décennies en Europe, en Suède,
qu’aux modalités de recours aux pompes à insuline.
en Finlande ou en Grande-Bretagne (voir p. 39-41). Le registre est le
système de surveil ance qui peut offrir des bases de données utilisables
pour des questions biologiques et scientifiques, de surveil ance et
3. Les modèles possibles de
de recherche. À cet égard, la très large production et la solidité des
surveillance du diabète de
données du registre belge sur l’immunogénétique sont exemplaires.
l’enfant et les propositions
concrètes
3.2 Des enquêtes hospitalières et
transversales "ad hoc"
3.1 Un registre
3.2.1 Les enquêtes transversales "ad hoc"
Un registre de population serait pertinent pour répondre aux questions
De tel es enquêtes transversales basées sur un échantil on représentatif
d’incidence de la maladie, pour décrire les caractéristiques de la
de la population et répétées dans le temps ont été utilisées aux États-
présentation initiale et en particulier la sévérité de l’ACD révélatrice.
Unis. C’est l’exemple de l’étude Nhanes, étude avec examen de santé
L’ACD inaugurale figure en effet parmi les priorités retenues par le
en population générale. En France, en diabétologie, c’est l’exemple
comité de pilotage. Cette priorité est d’autant plus essentiel e que
d’Entred 2001-2003 (échantil on national témoin représentatif des
l’exemple italien (voir chapitre p. 19) permet d’envisager des mesures
personnes diabétiques), étude en population diabétique adulte,
de correction par des actions de santé publique et des campagnes
relancée en 2007 par l’InVS, en col aboration avec l’Assurance maladie,
d’information que l’AJD est prête à relayer.
l’Inpes et la HAS (www.invs.sante.fr/publications/entred).
Institut de veille sanitaire — Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant / p. 45
Quatre enquêtes transversales portant en France sur le diabète de
pour enquête téléphonique et/ou postale. Leurs médecins soignants
l’enfant sont décrites ci-dessous, lesquelles sont déjà programmées.
pourront également être contactés.
Il s’agit des enquêtes Entred-Enfant et Entred-Ado, de l’enquête de
la fondation Wyeth pour la santé de l’enfant et de l’adolescent sur le
Le tirage au sort a été prévu en octobre 2007, et la phase active entre
devenir à l’âge adulte des enfants diabétiques, et de celle de la même
fin 2008 et début 2009.
fondation portant sur le "passage" des adolescents en médecine pour
adultes.
Entred-Ado est une conséquence directe et immédiate du travail de ce
rapport ; il renforce la col aboration entre l’Inserm, l’InVS, les cliniciens,
Études Entred-Enfant et Entred-Ado
les chercheurs et les associations sur le thème du diabète de l’enfant.
La méthodologie d’Entred combine des requêtes de consommation
Le comité de pilotage présent a souhaité devenir le Conseil scientifique
de soins issues des bases de données de l’Assurance maladie, des
d’Entred-Ado, qui s’enrichira encore de quelques experts.
enquêtes postales et ou téléphoniques auprès des patients diabétiques,
et des enquêtes postales auprès de leurs médecins. La faisabilité de
Enquête sur la qualité de vie et l’insertion sociétale
telles enquêtes a été démontrée par Entred 2001 chez l’adulte ; les
des enfants diabétiques devenus jeunes adultes
coûts sont réels, mais limités et ponctuels par rapport à ceux d’un
Ce travail émane de la fondation Wyeth pour la santé de l’enfant
registre, et les résultats immédiats.
et de l’adolescent, et est réalisé par l’unité 690 de l’Inserm. El e
s’intéresse au devenir à l’âge adulte de l’enfant diabétique et à sa
La méthodologie d’Entred serait appropriée, chez l’enfant, pour
santé comprise dans les trois sens définis pas l’OMS. Au moins la
connaître leur état de santé à un moment donné, pour caractériser
moitié du questionnement des patients s’intéresse à leur vie sociale,
leur traitement médicamenteux, leurs modalités de suivi et leur recours
professionnel e, affective, etc. Cette étude s’inscrit dans un vaste
aux soins, ainsi qu’éventuellement leur qualité de vie. La qualité de
projet, le Gedepac (Groupe d’étude sur le devenir des enfants atteints
vie, qui inclurait une description de l’insertion scolaire, des difficultés
de pathologies chroniques), qui s’intéresse au devenir à l’âge adulte
d’insertion rencontrées, du coût parental à l’adaptation au diagnostic
des patients atteints de diverses pathologies : l’épilepsie, le cancer,
de diabète chez un enfant, doit toutefois être abordée par tranches
l’insuffisance rénale ayant conduit à une transplantation, l’arthrite
d’âge, les problèmes n’étant pas les mêmes pour des petits enfants
juvénile et certaines maladies génétiques.
et pour les adolescents.
Ces objectifs sont de :
Pour la première fois, Entred prévoit d’effectuer des requêtes de
- connaître l’état de santé des patients diagnostiqués diabétiques
consommation chez les enfants diabétiques, quel que soit leur âge
durant l’enfance lorsqu’ils sont parvenus à l’âge adulte ;
(étude Entred-Enfant), de 2007 à 2010. L’autorisation de transmettre
- connaître les conditions de leur suivi médical ;
leurs coordonnées postales à un partenaire, afin de réaliser une
- définir l’adaptation de ces conditions de suivi par rapport aux
enquête complémentaire par téléphone (étude Entred-Ado), sera
recommandations émises par la HAS ;
demandée uniquement aux familles des adolescents. Le choix a
- savoir comment leur maladie et leur traitement ont interféré avec
été fait de restreindre Entred-Ado à une classe d’âge relativement
leur vie sociale et professionnelle ;
homogène pour en simplifier la méthodologie. Le comité de pilotage
- décrire les modalités de la transition entre la prise en charge
a recommandé d’enquêter sur les adolescents des collèges et lycées.
pédiatrique à la médecine pour adultes et déterminer les conséquences
Entred-Ado est donc bâtie comme une étude ancillaire de la nouvelle
de cette maladie sur leur situation sociale et médicale ;
phase d’Entred 2007-2010. Ces objectifs sont de :
- établir des comparaisons entre la population adulte ayant des
- décrire l’état de santé des adolescents diabétiques âgés de 12 Ã
antécédents de diabète de l’enfance et la population générale
17 ans, leur traitement, leur prise en charge médicale et leur parcours
adulte de même âge ;
de soins ;
- établir des comparaisons entre la population adulte ayant des
- évaluer l’adéquation de la prise en charge médicale aux
antécédents de diabète de l’enfance et la population adulte ayant
recommandations de la HAS ;
d’autres pathologies avec des répercussions à l’âge adulte (groupe
- étudier l’insertion sociale et scolaire, et la qualité de vie des
Gedepac) ;
adolescents diabétiques ;
- disposer d’un outil permettant d’élaborer des moyens de prévention
- valider les résultats issus des bases médico-administratives avec les
précoce des problèmes d’intégration sociale et de qualité de vie future
données obtenues à partir de l’enquête.
des enfants diabétiques, et faire parvenir des recommandations aux
patients.
Dans le cadre de l’étude Entred-Enfant, environ 850 enfants
diabétiques seront sélectionnés aléatoirement sur la base de sept clefs
La cohorte sera constituée à partir du registre d’incidence du diabète
matriculaires, parmi tous les enfants bénéficiaires de la CnamTS hors
mis en place par l’Inserm entre 1988 et 1997 en Aquitaine, Lorraine,
sections locales mutualistes, et du Régime social des indépendants
Haute et Basse-Normandie. La population d’étude a été déterminée Ã
(RSI), âgés de moins de 18 ans au 31 juillet 2007 et ayant bénéficié
900 patients. Les adresses des patients seront demandées à l’Assurance
d’au moins trois remboursements de médicaments antidiabétiques
maladie, par l’interrogation du RNIAM (Registre national interrégime
oraux et/ou d’insuline au cours des 12 derniers mois.
des bénéficiaires de l’Assurance maladie).
Dans le cadre de l’étude Entred-Ado, le sous-groupe d’adolescents
Les patients seront interrogés par autoquestionnaire qui leur sera
(environ 530) sera interrogé par courrier par les praticiens-conseil de
envoyé par courrier et qui traitera du devenir sociétal (commun au
l’Assurance maladie, afin de leur demander de participer à l’étude.
groupe Gedepac), de l’histoire médicale et de la transition de la
Après accord, leurs coordonnées seront transmises par l’Assurance
pédiatrie à la médecine pour adultes.
maladie au partenaire (Inserm) responsable de l’étude Entred-Ado
p. 46 / Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant — Institut de veille sanitaire
Le projet est en cours d’élaboration. La phase active se déroulerait
Une enquête transversale hospitalière chez les enfants diabétiques
courant 2008.
âgés de 0 à 5 ans pourrait donc se baser sur un recrutement hospitalier,
à condition que les services participant soient représentatifs du
Enquête "passage" des adolescents en médecine
système hospitalier national. Les objectifs seraient de couvrir tous
pour adultes
les thèmes déjà recensés dans cette tranche d’âge spécifique. Un
En Île-de-France, une enquête est actuel ement menée sur le "passage"
tel projet serait tout à fait approprié à un programme hospitalier de
des adolescents diabétiques en médecine pour adultes, avec le soutien
recherche clinique (PHRC). Il aurait des retombées immédiates sur
de la fondation Wyeth pour la santé de l’enfant et de l’adolescent. Les
l’adaptation des pratiques de soins, dans l’offre de soins médicaux
adolescents sont interrogés de manière prospective sur leur qualité
pour ces familles, et des campagnes d’information ciblées pourraient
de vie ainsi que sur les modalités de transition vers la médecine pour
être construites dans les écoles maternelles.
adultes. L’enquête vise à identifier les problèmes qui se posent au
moment de cette transition, tels qu’ils sont perçus par les patients
eux-mêmes. L’enquête se restreint à quelques services hospitaliers en
3.3 Les bases de données médico-
Île-de-France et à une centaine de patients. Ses résultats permettront
administratives
d’ajuster les pratiques à l’attente des adolescents.
Le DT1 est une maladie très bien définie chez l’enfant, qui bénéficie
d’une ALD de l’Assurance maladie, et son traitement est univoque. Ces
3.2.2 Les enquêtes hospitalières
caractéristiques la rendent propice à l’identification dans des bases
médico-administratives.
Les enquêtes hospitalières ont été beaucoup utilisées en Europe. On
prendra pour exemple le réseau modèle de pédiatres hospitaliers
Des modèles de surveillance basés sur l’utilisation de ces bases sont
créé en Allemagne depuis une dizaine d’années, et qui a déjà généré
rapidement applicables ; des travaux sont déjà engagés par l’InVS.
beaucoup de publications et d’information, d’ordre médical, social et
Selon les bases utilisées ou la nature de l’interrogation, une validation
économique. Un outil informatique a servi à la fois à l’enregistrement et
peut s’avérer indispensable par retour au dossier médical. Cette
à la communication avec d’autres praticiens. Les médecins du réseau y
validation peut être plus ou moins complexe, plus ou moins rapide.
trouvent donc un "plus" dans la gestion du suivi de leurs patients. C’est
un système pérenne, fondé sur le système hospitalier et "satellite" de
Les bases de données médico-administratives ne permettent
celui-ci, et donc, à ce titre, relativement peu coûteux.
toutefois pas de répondre à l’ensemble des points figurant parmi les
recommandations exprimées par le comité de pilotage.
Le réseau Hvidøre, plus international, est entièrement né de la volonté
des pédiatres hospitaliers de la spécialité. Il est doté d’un soutien
financier privé (industrie pharmaceutique). Il atteste de la demande
3.3.1 Les données de prévalence et
profonde des pédiatres de mieux connaître les réalités de terrain de la
d’incidence du diabète chez l’enfant
pathologie qu’ils soignent et de réfléchir à leurs pratiques.
Les données d’incidence peuvent être établies de façon continue grâce
La pertinence et la représentativité des données hospitalières relatives
à l’enregistrement de nouvel es demandes d’ALD à l’échelon national.
au diabète de l’enfant ne sont absolument pas connues en France,
Ces enregistrements sont déjà faits ; l’analyse en est assurée entre
à l’exception de celles concernant les très jeunes enfants. Le comité
l’InVS et l’Assurance maladie. La validation des données obtenues n’a
de pilotage craint en effet qu’une fraction d’enfants diabétiques, et
pas été faite, bien qu’un certain nombre d’erreurs ou de doublons puisse
essentiel ement les adolescents diabétiques, échappent au secteur
être anticipé. Même si ces données de bases médico-administratives
hospitalier spécialisé. Il conviendrait donc dans un premier temps de
ne chiffrent pas exactement les taux d’incidence ou de prévalence,
s’assurer de la représentativité du secteur hospitalier pour la prise en
el es semblent extrêmement utiles à la mesure de l’accroissement
charge des enfants diabétiques en France. Si l’on fait l’hypothèse que
d’incidence du DT1 sur une longue durée.
la fraction d’enfants diabétiques qui échappent au suivi hospitalier est
très faible, inférieure à 10 %, alors de telles enquêtes hospitalières,
basées sur un tirage au sort, seront pertinentes pour répondre à nombre
3.3.2 Le recours aux soins
d’interrogations. Une telle représentativité pourra être vérifiée dans
Entred-Enfant, et en particulier Entred-Ado.
La consommation médicamenteuse et les prescriptions d’examens de
surveillance peuvent être suivies dans les bases de remboursements
Mais, si leur représentativité n’est pas assurée aujourd’hui, les
de l’Assurance maladie (SNIIR-AM). Les enfants diabétiques peuvent
enquêtes hospitalières restent appropriées pour répondre à des points
êtres identifiés par leurs remboursements d’antidiabétiques oraux et
très spécifiques où le recours à un service de spécialité hospitalière
d’insuline. Après identification, les actes dont ils ont bénéficié peuvent
est indispensable, tels que le traitement par pompe à insuline et le
être analysés : consultations, hospitalisations, biologie… Toutefois, la
diabète chez les enfants tout-petits (0-5 ans), puisqu’il est improbable
plupart de ces actes sont probablement réalisés en milieu hospitalier,
qu’un enfant avant l’âge de 5 ans soit suivi pour une maladie aussi
lequel bénéficie d’un budget global, et ne figurent dont pas dans les
lourde et contraignante en dehors d’un service spécialisé. Cette
données de remboursement de l’Assurance maladie.
classe d’âge est particulière, étant donné que c’est dans ce groupe
que l’augmentation d’incidence du diabète est la plus élevée, parce
que le risque d’hypoglycémies sévères y est le plus élevé, parce que
la prise en charge y est difficile tant du point de vue médical que
familial, et parce que le retentissement social et familial est important
mais non quantifié.
Institut de veille sanitaire — Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant / p. 47
3.3.3 Les données de mortalité
Toutefois, le comité de pilotage suppose que les données du PMSI
reflètent mal la réalité de terrain et la cause exacte des hospitalisations
Elles peuvent être extraites des bases médico-administratives telles
chez l’enfant diabétique. La validation d’une méthodologie d’étude
que cel e du Cépi-DC et du PMSI, en retenant les décès avec diagnostic
serait nécessaire par croisement avec les dossiers hospitaliers.
principal ou associé de diabète. La véritable cause du décès (ACD
inaugurale par exemple, hypoglycémie suivie de traumatisme, diabète
secondaire) est plus difficile à déceler. Le retour au dossier médical
3.3.5 La fréquence et les causes
hospitalier ou au médecin certificateur pourrait être nécessaire
des hospitalisations
sur plusieurs années. Peu de cas devraient, heureusement, être
concernés.
Le recours des enfants diabétiques aux hospitalisations peut être
suivi dans les bases du PMSI, avec chaînage entre les années. Plus
généralement que dans le cas particulier de l’ACD, les causes des
3.3.4 L’acidocétose inaugurale
hospitalisations des enfants diabétiques peuvent être analysées Ã
partir du PMSI. Les complications métaboliques aiguës ayant entraîné
La fréquence et la morbidité de l’ACD pourraient être appréhendées
une hospitalisation ont été analysées par l’InVS. L’expérience du
par l’utilisation du PMSI, comme il a été tenté par l’InVS. Il est apparu
comité de pilotage suggère là aussi qu’une étude de validation serait
plus difficile de s’assurer des antécédents de diabète, afin de distinguer
nécessaire.
les acidoses inaugurales des complications d’un diabète déjà connu.
Tableau 12
Identification des bases médico-administratives accessibles et des données
d’enquêtes ponctuelles réalisées ou planifiées (en italique)
Besoins ressentis par le comité de pilotage en matière Â
Bases de données médico-
Enquêtes ou registres
de surveillance épidémiologique de diabète de l’enfant
administratives existantes
Prévalence
- Données de remboursement
d’insuline et d’antidiabétiques
oraux, SNIIR-AM
- Données de prévalence des ALD
de l’Assurance maladie
Incidence et tendances temporelles
- Données d’incidence des ALD de - Registre français (1988-1997)
l’Assurance maladie
- Registre du Grand-Ouest
Caractéristiques au diagnostic (selon âge, sexe, durée…)
- Registre français (1988-1997)
- Registre du Grand-Ouest
Aspects socio-économiques
- AJD
- Entred-Ado 2008
Recours aux soins (prise en charge)
- Lieux de suivi
- Entred-Enfant 2007-2010
- Entred-Ado 2008
- Professionnels assurant le suivi
- En 1998 : étude nationale
- Fréquence de suivi
- Échappement au système
- Contrôle métabolique (HbA1c)
- Fréquence de dosage de l’HbA1c, et résultat
{ multicentrique
- En 1998 : enquête hospitalière et
de ville
- Transition des soins pédiatriques à l’âge adulte
- Enquête devenir à l’âge adulte
Complications du diabète
- Incidence de l’acidocétose diabétique
- PMSI
- Mortalité par acidocétose diabétique
- PMSI, Données du Cépi-DC
- Complications chroniques
- PMSI
- Entred-Ado
Mortalité liée au diabète
Données du Cépi-DC
Qualité de vie
- Vie familiale et sociale
- Intégration scolaire et sociale
- Retentissement familial
{ - Enquête devenir à l’âge adulte
- Entred-Ado
- Corrélation avec le contrôle métabolique et le suivi (HbA1c)
Les cases non renseignées indiquent qu’il n’y a pas de projet actuellement en cours.
p. 4 / Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant — Institut de veille sanitaire
4. Conclusion, surveillance
et que les complications, y compris cardio-vasculaires, apparaissent
épidémiologique du diabète
vite.
de l’enfant
Sur la base de ces observations, le comité de pilotage a vivement
souhaité que des initiatives soient concrétisées dans la surveillance
Le diabète de l’enfant est une pathologie chronique au retentissement
épidémiologique du diabète de l’enfant. Quelques indicateurs ont été
lourd pour l’enfant et sa famil e, et pour les soignants. Or, l’incidence du
publiés récemment, essentiel ement par le programme de surveil ance
DT1 augmente et l’âge de diagnostic se décale vers des âges de plus en
du diabète du Département des maladies chroniques et traumatismes
plus jeunes. Le diabète à cette période de la vie (0-5 ans) entraîne une
à InVS, et à partir des bases de données médico-administratives ; mais
prise en charge très lourde médicalement, pour le personnel soignant
celles-ci sont insuffisantes, et parfois mal adaptées et imprécises pour
et pour les familles. On considère trop souvent que la question de la
répondre à grand nombre des questions posées.
prise en charge du DT1 de l’enfant est une question "résolue" dans
notre pays. Le travail du comité de pilotage a montré que les choses
Des projets sont en cours d’élaboration, qui vont apporter les données
ne sont pas si simples.
manquantes. Le comité de pilotage recommande leur soutien.
- Alors que la fréquence de la maladie augmente, l’offre de soins en
- Le projet de registre associé à la création d’une cohorte dans le
milieu hospitalier pédiatrique spécialisé diminuerait et deviendrait
Grand-Ouest, qui sera particulièrement apte à quantifier au niveau
très inégale sur le territoire.
régional l’incidence du DT1 et du DT2, ainsi que la fréquence de
- Malgré des outils de traitement qui se sont améliorés ces deux
l’ACD inaugurale du diabète. Cette initiative est portée localement
dernières décennies et des recommandations nationales et
par le Centre hospitalier de Lorient, mais n’a pas encore pu débuter
internationales, le contrôle glycémique des enfants est insuffisant
et ne portera ses fruits que dans 5 Ã 10 ans. Il serait souhaitable
et ne les met pas à l’abri des complications spécifiques. Certes,
que ce registre sollicite sa qualification par le CNR.
les complications apparaissent à l’âge adulte, mais elles sont
- L’étude Entred-Enfant, lancée en octobre 2007 par l’InVS avec ses
étroitement liées au déséquilibre des 10 à 20 années précédentes,
partenaires, et en particulier l’Assurance maladie à partir de ses
et ce sont el es qui représentent le coût réel, humain et financier
seules bases de données ; et l’étude Entred-Ado. Cette dernière,
de la maladie.
encore en projet, sera réalisée en 2008 en col aboration entre l’InVS,
- Le retentissement familial, la qualité de vie, l’insertion scolaire
l’Assurance maladie et une unité Inserm. Il s’agira d’une étude
et sociale de ces enfants ne sont pas documentés en dehors
complémentaire aux bases de données de l’Assurance maladie,
d’informations parcellaires issues de la pratique clinique.
par entretiens téléphoniques auprès d’un échantil on de plus de
- Il existe des périodes critiques et difficiles, celles de l’adolescence,
500 adolescents diabétiques. Entred-Ado est la conséquence directe
puis celle de la transition entre les secteurs pédiatriques et adultes.
du travail sur ce rapport. Ces deux études transversales apporteront
Elles peuvent être sources d’errance médicale pour des raisons de
des informations sur les modalités de recours aux soins, l’état de
précarité psychologique ou de précarité sociale. Ce sont ces patients
santé des enfants et la qualité de leur prise en charge médicale, ainsi
en errance qui deviendront les cibles des complications précoces
que sur le retentissement familial, la qualité de vie, et l’insertion
et invalidantes. On ne connaît ni l’ampleur de cette difficulté dans
scolaire et sociale des adolescents. Elles permettront également de
notre pays, ni ses causes spécifiques.
valider l’apport des données de l’Assurance maladie par rapport
- L’acidocétose, révélatrice de la maladie dans environ la moitié des
aux données d’entretien direct auprès des adolescents et de leur
cas, peut être une situation grave avec une lourde morbidité et
famille.
décès. Certes, ces décès ne sont pas très nombreux, mais on sait
- Le projet sur le devenir sociétal des enfants diabétiques arrivés Ã
qu’une large fraction pourrait être évitable et prévenue par des
l’âge adulte de la fondation Wyeth, en collaboration avec l’Inserm,
campagnes d’éducation. Néanmoins, c’est une problématique mal
est actuellement en fin de planification.
documentée en France.
En dehors de ces études, débutées ou en projet, le comité de pilotage
Par ailleurs, le diabète de type 2 augmente aussi en fréquence chez
a recommandé que soit de plus étudiée la tranche d’âge 0-5 ans, ce
l’enfant, puisqu’il fait son apparition en secteur pédiatrique et que
champ d’étude n’étant actuel ement pas couvert. Le comité de pilotage
l’âge de diagnostic ne cesse de s’abaisser. Aucune donnée d’incidence
recommande la mise en place d’une enquête ad hoc dédiée à différents
n’est disponible en dehors d’une série hospitalière de CHU, qui montre
aspects du diabète dans cette tranche d’âge très spécifique, en raison
un accroissement rapide depuis le début des années 2000. Cette
de la lourdeur de la prise en charge pour la famille et pour le système
pathologie est inquiétante, car sa prise en charge n’est pas codifiée
de soins, par exemple dans le cadre d’un PHRC.
Institut de veille sanitaire — Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant / p. 49
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p. 62 / Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant — Institut de veille sanitaire
Annexe. Personnes interviewées
1. Services centraux du ministère de la
4. Association des maires de France -
Santé
Département de la cohésion sociale
- Dr Erick Marsaudon
- Mme Le Maire Maud Tallet
DGS - Bureau des maladies chroniques, enfance et vieil issement
Mairie de Champs-sur-Marne
SD5D
- Mme Le Maire Françoise Nicolas
- Dr Martine Lévine
Mairie de Vandœuvre
DHOS (Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins)
- Jean-Paul Fagot
5. Médecins généralistes
Afssaps - Département de la surveillance du risque, du bon usage et
de l’information sur les médicaments (Demeb)
- Dr Pierre Popowski
Médecin pédiatre et secrétaire adjoint de l’URML IDF
- Dr Pierre Ardwidson
Mme Cécile Fournier
- Dr Jacques Cheymol
Inpes (Institut national de prévention et d’éducation pour la santé)
Médecin pédiatre libéral
- Dr Nathalie Poutignat
HAS (Haute autorité de santé)
6. Société française de pédiatrie
- Dr Danièle Sommelet
2. Services déconcentrés du ministère de
Présidente de la Société française de pédiatrie
la Santé
- Dr Claude Roméo
7. Personnel paramédical
Conseil général de Seine-Saint-Denis
- Mme Bénédicte Kakou
- Dr Jeanne Tuesta
Infirmière d’éducation thérapeutique à l’AJD
Médecin chef de service de PMI Seine-Saint-Denis
- Mme Laurence Leridon
Infirmière d’éducation thérapeutique à l’Hôpital Robert Debré
3. Représentants syndicaux des médecins
du ministère de l’Éducation nationale
- Mme Sabine Ricard
Psychologue au centre d’éducation thérapeutique de l’AJD
- Dr Lise-Marie Testau
Smeden-FO (Syndicat des médecins de l’Éducation nationale)
8. Clubs des familles de l’Aide aux jeunes
- Dr Blandine Bassalo
diabétiques (AJD)
SNEMSPEN-UCSMF (Syndicat national autonome des médecins de
santé publique de l’Éducation nationale)
- Mme Bénédicte Thomann
Secrétaire du club de familles de l’AJD
- Pierre Taudou
Conseil er technique de santé scolaire de la Lozère - SNMSU-UNSA
- Mme Manuela Reboul
(Syndicat national des médecins scolaires et universitaires)
Secrétaire du club de familles de l’AJD
Institut de veille sanitaire — Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant / p. 63
Maladies chroniques et traumatismes
Novembre 2007
Surveillance épidémiologique du diabète de l’enfant
Le diabète de l’enfant est une maladie chronique au retentissement lourd, à la fois pour l’enfant, sa famille et les
professionnels de santé.
L’incidence du diabète de type 1 augmente : estimée à 8 pour 100 000 enfants âgés de moins de 15 ans en 1988,
elle atteindrait actuellement 15 pour 100 000 enfants. De plus, l’âge au diagnostic se décale vers des âges de plus
en plus jeunes. Or les tout-petits requièrent une prise en charge hospitalière pédiatrique très spécialisée.
L’acidocétose est révélatrice du diabète de type 1 dans la moitié des cas. Elle peut entraîner une lourde morbidité,
voire le décès. Celui-ci est un événement rare mais évitable. Le contrôle glycémique des enfants diabétiques est
insuffisant et ne les protège pas des complications graves du diabète. Celles-ci apparaissent à l’âge adulte, mais
sont étroitement liées au déséquilibre des 10 à 20 années précédentes. Enfin, le retentissement familial, l’insertion
scolaire et sociale des enfants diabétiques ne sont pas précisément documentés.
Par ailleurs, le diabète de type 2, autrefois considéré comme une pathologie de l’adulte d’âge mur, fait son apparition
en pédiatrie suite à l’augmentation de la prévalence du surpoids et de la sédentarité. Cette émergence est inquiétante,
car la prise en charge du diabète de type 2 n’est pas codifiée en pédiatrie et les complications, y compris cardio-
vasculaires, apparaissent précocement.
Des projets de surveillance du diabète de l’enfant sont à l’étude :
- un registre régional avec suivi de cohorte, dans le Grand-Ouest, permettrait de quantifier l’incidence régionale des
deux types de diabète ainsi que la fréquence de l’acidocétose inaugurale ;
- une étude sur le devenir sociétal des enfants diabétiques arrivés à l’âge adulte est amorcée ;
- les études transversales Entred-Enfant et Entred-Ado informeront sur l’état de santé des enfants, les modalités et
la qualité de leur prise en charge médicale, ainsi que sur le retentissement familial, et l’insertion scolaire et sociale
des adolescents, quel que soit leur type de diabète.
Epidemiological surveillance of diabetes in children
Diabetes is a chronic disease with a heavy burden on children, their family and their medical care providers.
The incidence of type 1 diabetes in children is increasing: estimated at 8 per 100,000 children aged less than
15 years in 1988, it is expected to reach 15 per 100,000 nowadays. The age at diagnosis is also shifting towards
younger ages, when toddlers with diabetes require highly specific care in hospital pediatric care units.
Diabetic ketoacidosis is present at diagnosis in 50% of the cases. It is responsible for a high morbidity if not
mortality. Cases of death are seldom, but preventable. Compared to current standards, glycaemic control of children
with type 1 diabetes is not tight enough to protect them from long-term diabetes complications. These complications
will appear during adulthood but are closely linked to poor metabolic control over the 10 to 20 previous years. The
family burden, school attendance and social behaviour of children with diabetes are not precisely documented.
Type 2 diabetes, which had been considered as a disease of the middle-age, is emerging in paediatrics as a
consequence of obesity and sedentary lifestyle. This emerging disease is causing concern, as treatment is not yet
standardized and complications, including cardiovascular diseases, may develop early in life.
Projects related to the epidemiological surveillance of diabetes in children are being studied:
- a registry in the Western region, including a cohort follow-up, would provide regional incidence estimates of
both types of diabetes as well as of DKA;
- a survey is implemented on the long-term health and social status of adults who developed type 1 diabetes
during childhood;
- two cross-sectional surveys, Entred-Enfant and Entred-Ado, are focusing on the health status, quality of care,
social status and school attendance of teenagers with all types of diabetes.
01 40 37 95 00
Institut de veille sanitaire
ISSNÂ :Â 1956-6954
12 rue du Val d’Osne
ISBNÂ :Â 978-2-11-097111-8
Tirage : 300 exemplaires
94 415 Saint-Maurice Cedex France
Imprimé par FRANCE REPROÂ
Tél. : 33 (0)1 41 79 67 00
Maison-Alfort
Fax : 33 (0)1 41 79 67 67
Réalisé par DIADEIS-Paris
http://www.invs.sante.fr
Dépôt légal  : novembre 2007
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