Infection Invasive à Méningocoque
Médecin ou biologiste déclarant (tampon)
Si notification par un biologiste
Nom :
Nom du clinicien :
Infection invasive
12201*02
à méningocoque
Hôpital/service
Adresse
Hôpital/service
Important : cette maladie justifie une intervention
Téléphone
Adresse
urgente locale, nationale ou internationale. Vous devez
la signaler par tout moyen approprié (téléphone,
Télécopie
Téléphone
télécopie,…) au médecin inspecteur de la DDASS avant
même confirmation par le CNR ou envoi de cette fiche.
Signature
Télécopie
Initiale du nom :
Prénom : .................................................................
Sexe :
M
F
Date de naissance (jj/mm/aaaa) :
Code d’anonymat :
Date de la notification :
(A établir par la DDASS)
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Code d’anonymat :
Date de la notification :
(A établir par la DDASS)
Sexe :
M
F
Date de naissance :
ou âge : ..............
Code postal du domicile du patient :
Confirmation du diagnostic :
Méningocoque isolé dans :
Infection invasive à méningocoque
Sang
L.C.R.
lésion cutanée purpurique
Critères de notification :
Liquide :
articulaire
pleural
péricardique
péritonéal
1. Isolement bactériologique de méningocoques ou PCR positive à partir d’un site normalement
PCR positive dans :
stérile (sang, L.C.R., liquide articulaire, liquide pleural, liquide péritonéal, liquide péricardique)
ou à partir d’une lésion cutanée purpurique.
Sang
L.C.R.
lésion cutanée purpurique
2. Présence de diplocoques Gram négatif à l’examen microscopique du L.C.R.
Liquide :
articulaire
pleural
péricardique
3. L.C.R. évocateur de méningite bactérienne purulente (à l’exclusion de l’isolement d’une
péritonéal
autre bactérie) ET
Présence de diplocoques Gram – au direct :
• Soit présence d’éléments purpuriques cutanés quel que soit leur type.
• Soit présence d’antigènes solubles méningococciques dans le L.C.R., le sang ou les
oui
non
non recherché
urines.
4. Présence d’un purpura fulminans (purpura dont les éléments s’étendent rapidement en
LCR évocateur de méningite bactérienne purulente :
taille et en nombre, avec au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de plus de
oui
non
non recherché
trois millimètres de diamètre, associé à un syndrome infectieux sévère, non attribué à une
autre étiologie).
Antigènes solubles :
Présence
Absence
Non recherchés
Purpura fulminans :
Oui
Non
Eléments purpuriques cutanés :
Oui
Non
Sérogroupe :
A
B
C
X
Y
W135
autre ............................................
Non groupé
Hospitalisation (phase aiguë) :
Date :
Hôpital : ......................................................................................................................................................
Le patient avait-t-il reçu un traitement antibiotique avant les premiers prélèvements biologiques?
Oui
Non
inconnu
Si oui, s’agit-il d’une injection antibiotique précoce pour suspicion de purpura fulminans ?
Oui
Non
inconnu
Vaccination antérieure :
vaccin conjugué C
polysaccharidique AC
polysaccharidique ACYW135
Date de la dernière injection
non vacciné
inconnu
Évolution :
Guérison
Décès
Séquelles préciser : ..............................................................................................................................................
Prophylaxie des sujets contacts
Nom de l’antibiotique
Collectivité
Entourage proche
Type de vaccin
nombre de personnes
nombre de personnes
Chimioprophylaxie
Vaccination
Type de contacts
crèche
famille
milieu scolaire
amis
autres ......................................
Autres cas dans l’entourage :
Oui
Non
Inconnu
Pour chaque autre cas, indiquer l'âge, la date d'hospitalisation et le département de résidence : ................................................................................................................................
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Médecin ou biologiste déclarant (tampon)
Si notification par un biologiste
DDASS : signature et tampon
Nom :
Nom du clinicien :
Hôpital/service
Adresse
Hôpital/service
Téléphone
Adresse
Signature
Téléphone
Maladie à déclaration obligatoire (Art L 3113-1, R11-1, R11-2, R11-4, D11-1 du Code de la santé publique)
Information individuelle des personnes - Droit d’accès et de rectification pendant 6 mois par le médecin déclarant (loi du 6 janvier 1978) - Centralisation des informations à l’Institut de veille sanitaire
