Original PDF Flash format disposition-til-guidelines  


Disposition Til Guidelines

Guidelinestilguidelines0609
Titel
Barrierermetoder
Forfattere:

Forfatter: Lars Franch Andersen. Referent: Kresten Rubeck Petersen
Korrespondance:
krp@tdcadsl.dk

Arbejdsgruppens medlemmer
Lars Franch Andersen
Marianne Bjerge
Anne Dreisler
Eva Dreisler
Peter Helm
Øjvind Lidegaard
Vibeke K. Lysdahl
Kresten Rubeck Petersen (tovholder)
Marie Storkholm
Steen Walther

Status
Første udkast: 2003
Diskuteret på Hindsgavl dato: 2003
Korrigeret udkast dato: august 2009
Endelig guideline dato
Guideline skal revideres seneste dato: 2012
Nuværende guideline erstatter tidligere guideline om samme emne fra 2003

Indledning:
Baggrund:
Barrieremetoder
• forhindrer passage af sædceller til uterus
• beskytter mod seksuelt overførte sygdomme.
Metoderne kræver motivation samt en vis disciplin og fingerfærdighed af brugeren.
Især kondom beskytter mod seksuelt overførte bakterielle sygdomme og HIV samt i nogen grad
mod overførsel af Human Papilloma Virus (HPV) og Herpes, hvor smitte dog kan finde sted fra
ikke-kondomdækkede hudområder.
Anvendelse af barrieremetode synes at kunne reducere risikoen for senere udvikling af
cervixcancer; denne effekt er dog kun dokumenteret for kondoms vedkommende (1). Virkningen
opnås formentlig blandt andet ved at reducere ekspositionen af transformationszonen på portio for
potentielle karcinogener. Den forbyggende effekt overfor senere udvikling af cervixcancer er
muligvis størst ved brug af kondom i teenageårene, hvor slimhinden på portio uteri synes særligt
følsom overfor karcinogen påvirkning (2). Herudover nedsætter barrieremetode risikoen for
underlivsinfektion med efterfølgende infertilitet og kroniske smerter.
Barrieremetoderne er særligt velegnede til personer, der kun lejlighedsvist er seksuelt aktive,
og brug af barrieremetode åbner i øvrigt mulighed for kun at benytte kontraception i den mest
fertile periode (6.-16. cyklusdag i regelmæssig 28-dages cyklus).

Guidelinestilguidelines0609
Litteratur søgningsmetode:
Medline & PubMed, engelsksprogede og nordiske artikler.
Litteratur søgning afsluttet dato: juni 2009
Resume af evidens


• Kondom og Femidom er de kontraceptionsmidler, der yder størst beskyttelse mod
seksuelt overførte sygdomme.

Resume af kliniske rekommandationer
Styrke af
evidens
Kondom og Femidom er især egnet,
A
• hvor beskyttelse mod seksuelt overført sygdom ønskes
• ved skiftende seksualpartnere.
Kondom og Femidom med lubrikans anbefales; lubrikans bør ikke indeholde
A
nonoxynol-9
Pessar bør anvendes sammen med pessarcreme
B




Appendiks:

Kondomer fremstilles af latex, polyuretan, silikone og fåretarm.
• Latex er et naturmateriale, styrken svækkes af oliebaserede stoffer samt aftager med stigende
alde, hvilket nødvendiggør datomærkning af latexkondomer, der aldrig bør anvendes efter
udløbsdatoen (normalt 5 år).
• Polyuretan og silikone er inerte og stabile kunstmaterialer, hvis holdbarhed ikke påvirkes af
opbevaring, varme, fugt, ultraviolet lys eller diverse kemiske stoffer, herunder oliebaserede
lubrikantia. Polyuretan- og silikonekondomer kan anvendes af gummiallergikere og synes at
yde samme beskyttelse som latexkondomer overfor spermatozoer og alle kendte
mikroorganismer, men polyuretankondomer er langt mindre elastiske, brister hyppigere og
glider hyppigere af under samleje. Polyuretankondomer kan fremstilles tyndere og angives at
nedsætte følsomheden mindre end latexkondomer, og polyuretankondomer kan således være
et alternativ for par, der ellers vil opgive brug af kondom på grund af nedsat følsomhed.
• Fåretarmskondomer var indtil fremkomsten af polyuretankondomer eneste alternativ ved
latexallergi. Kondomer fremstillet af fåretarm er uelastiske og bindes fast om roden af penis
med en snor; beskytter ikke mod seksuelt overførte virussygdomme og er ret kostbare.

Pakning med lubrikans
• letter påføringen
• kan være en hjælp ved mangelfuld lubrikation under coitus
• nedsætter risikoen for bristning af kondomet.
Lubrikansen (vandbaseret eller silikonebaseret) kan være tilsat spermicid, tidligere oftest
nonoxynol-9, som man mente, ud over at virke spermicidt, ydede en vis beskyttelse mod seksuelt
overførbare mikroorganismer inklusive HIV (4). Flere nyere studier har dog demonstreret, at
nonoxynol-9 tværtimod øger risikoen for seksuelt overførbar sygdom via kemisk beskadigelse af
slimhinden i vagina og i rectum, således at der lettere opstår smårifter, og slimhinden yder mindre
beskyttelse overfor bakterier og vira. Nonoxynol-9 kan endvidere medføre ændring af
vaginalfloraen med øget kolonisering med E. coli og hyppigere forekomst af bakteriuri og
urinvejsinfektion hos kvinden (5), ligesom der er risiko for allergisk reaktion; nonoxynl-9 bør derfor
ikke anvendes som spermicid og tilsætning til lubrikans.
Ud over lubrikans kan være tilsat forskellige kemiske substanser med lokalbedøvende (benzokain),
Guidelinestilguidelines0609
“kølende”, “varmende” eller selvlysende virkning, samt diverse kemiske duft- og smagsstoffer.
Kondomer fremstilles i forskellig tykkelse og styrke samt i forskellige former, profileringer m.v.

Kontraceptiv effektivitet
Et intakt kondom er teoretisk 100% effektivt. Metodesvigt angives stærkt varierende, typisk mellem
1-14% og skyldes formentlig helt overvejende manglende eller forkert brug (6). Bristning beskrives
at ske hos mellem 1-10% ved vaginalt coitus.
Risikoen for bristning øges ved
• uerfaren bruger
• mangelfuld lubrikation
• voldsomt coitus
• snæver vagina
• analt coitus.
Risikoen for graviditet afhænger naturligvis af, på hvilket tidspunktet i menstruationscyklus
kondombristningen finder sted. Erkendes metodesvigt, bør brug af nødprævention altid nøje
overvejes.
Den kontraceptive sikkerhed ved brug af Femidom synes at være nogenlunde som for kondom.
Kontraindikationer
• Allergi (hud-/slimhindeirritation, kløe, svie) hos manden eller kvinden overfor latex, lubrikans
eller tilsætningsstoffer. Mærkeskift og undgåelse af duft og smagsstoffer, lubrikans og/eller
spermicid kan forsøges. Alternativt kan forsøges anvendelse af polyuretankondom.
• Forhold, hvor uønsket graviditet vil indebære særligt alvorlig medicinsk, social eller psykologisk
komplikation. Her bør man benytte anden kontraceptionsmetode, eventuelt samtidigt med
kondom.

Rådgivning i brug af kondom bør gives ved enhver given lejlighed og bør omfatte:
• Vejledning i påsætning og fjernelse af kondom
• Rådgivning omkring de praktiske og psykologiske forhold, der kan være forbundet med brug af
kondom; herunder hvor og hvordan man skaffer sig kondomer,
• Hvorledes man sørger for at medbringe kondom, når man kan få brug herfor, uden at det af
partneren opleves for ”beregnende” eller som udtryk for promiskuitet,
• Hvorledes man får sagt til partneren, at man ønsker, der anvendes kondom – også selvom
man benytter p-piller.
• Brug af nødprævention ved metodesvigt
Det er vigtigt, at man som vejleder i ønske om at øge anvendelsen af kondom ikke forbigår de
vanskeligheder og det ubehag, der kan være forbundet med kondombrug, men netop orienterer
grundigt om disse og søger at få dem bragt på et realistisk niveau. Overfladisk og alt for optimistisk
vejledning om kondom kan give indtryk af, at kondombrug er helt uproblematisk og kan bidrage til
nederlagsfølelse samt opbyggelse af animositet mod brug af kondom, når det opleves anderledes i
praksis.
Vigtigheden af altid at have let og tilstrækkelig adgang til kondomer samt kraftig anbefaling af helt
konsekvent brug uden skelen til mulige ”sikre perioder”, formodet nedsat fertilitet eller lignende bør
understreges, ligesom mulighederne for nødprævention ved metodesvigt.

Praktisk vejledning i brug af kondom
• Datomærkning kontrolleres
• Pakken åbnes med forsigtighed
• Præputium trækkes helt tilbage, og kondomet rulles med den oprullede kant udad stramt på
den erigerede penis helt til roden, før penis første gang kommer i kontakt med partnerens
genitalia (forebyggelse af seksuelt overført sygdom) eller i alt fald før penis indføres i vagina
(forebyggelse af graviditet).
• Luftlomme mellem penis og kondomet bør undgås; indeholder kondomet reservoir, kan dette
trykkes lufttomt, før kondomet rulles på.
• Ved brug af ekstra lubrikans må ved brug af latexkondom kun benyttes vandbaserede midler,
ikke for eksempel vaseline, olie eller creme.
Guidelinestilguidelines0609
• Penis trækkes ud af vagina kort efter ejakulation, før erektionen er aftaget så meget, at
kondomet kan glide af. Under udtrækningen fikseres kondomet på penis med greb med
fingrene om roden således, at det ikke glider af, og spild af sædvæske til vagina undgås. Der
kan herefter bindes knude for enden af kondomet. Man kan herefter trykke lidt på kondomet og
sikre sig, det udspiles som tegn på, at det fortsat er tæt.
• Kondomet må kun bruges en gang.
• Kondomet bør ikke bortskaffes via toilet, da det kan forårsage stop I kloaksystemet.

Femidom
Femidom® er en cirka 15 cm. lang og 7 cm. bred pose af polyuretan eller latex forsynet med
indre og ydre ring, der ”forer” vagina og i et vist omfang afskærmer vulva. Femidomet kan indføres
umiddelbart før coitus og fjernes umiddelbart efter, men kan også tages på flere timer før. Metoden
er vist at have rimelig acceptabilitet (8).
Trænger penis udenfor Femidomet eller erkendes bristning, bør brug af nødprævention altid nøje
overvejes.

Femidom er især egnet, hvor barrierekontraception ønskes
• som beskyttelse mod seksuelt overført sygdom
• administreret af kvinden
• appliceret udenfor samlejesituationen
• benyttet ved erektiv dysfunktion.

Den kontraceptive sikkerhed synes at være nogenlunde som ved brug af kondom (7). Femidomet
bør kun bruges én gang.

Kontraindikationer som for kondom.


Pessar
Pessar er især velegnet til kvinder med god kropsbevidsthed og nogenlunde planlagt – og ikke
meget hyppig - samlejeaktivitet.

Pessar virker ved mekanisk at hindre sædens adgang til uterus.
Der har været rejst tvivl om, hvorvidt samtidig anvendelse af pessarcreme er nødvendig (4,9).
Flere studier har undersøgt anvendelse af pessar med og uden samtidig brug af pessarcreme med
spermicid; udfaldet er varierende, men i flere undersøgelser er fundet højere graviditetsincidens
ved pessar benyttet uden spermicid (10). Pessarcreme var tidligere tilsat nonoxynol-9, der ud over
at virke spermicidt også formodedes at yde en vis beskyttelse mod seksuelt overførbare
mikroorganismer inklusive HIV (4). Flere nyere studier (21,22) har dog sandsynliggjort, at
nonoxynol-9 tværtimod øger risikoen for seksuelt overførbar sygdom via kemisk beskadigelse af
slimhinden i vagina, således at der lettere opstår smårifter, og slimhinden derved yder mindre
beskyttelse overfor bakterier og vira. Nonoxynol-9 kan endvidere medføre ændring af
vaginalfloraen med øget kolonisering med E. coli og hyppigere forekomst af bakteriuri og
urinvejsinfektion hos kvinden (5), ligesom der er risiko for allergisk reaktion. Nonoxynol-9 benyttes
derfor ikke længere i pessarcreme i Danmark. Den i Danmark i øjeblikket markedsførte
pessarcreme indeholder kun sæbelignende stoffer, der ”tætner” området mellem pessaret og
vagina og udgør en kemisk/mekanisk barriere.

Særlige fordele
• Administreres af kvinden
• Kan appliceres udenfor samlejesituationen
• Kan benyttes ved erektiv dysfunktion
• Yder en vis beskyttelse mod seksuelt overførbar sygdom

Kontraindikationer
Guidelinestilguidelines0609
• Anatomiske problemer (slap bækkenbundsmuskulatur, cystocele, rectocele, descensus uteri
eller misdannelse af vagina)
• Allergi (hud-/slimhindeirritation, kløe, svie) hos manden eller kvinden overfor latex, eller
pessarcremel.
• Mekanisk irritation i vagina kan optræde ved langvarigt pessarbrug, især hvis pessaret
samtidigt er for stort
• Forhold, hvor uønsket graviditet vil indebære særligt alvorlig medicinsk, social eller psykologisk
komplikation.
• Kronisk eller recidiverende urinvejsinfektion eller vaginitis.

Brug af pessar kan disponere til urinvejsinfektion, der er fundet at optræde to-tre gange hyppigere
hos pessarbrugere end hos kvinder, der benytter p-piller. Den øgede tendens til urinvejsinfektion
skyldes formentlig dels kompression af urethra medførende irritation af urethra og/eller mangelfuld
blæretømning, dels at pessarcreme kan ændre vaginalfloraen med øget forekomst af bakteriuri,
urinvejsinfektion og vaginitis til følge (12-17). Ved brug af pessar >24 timer øges risikoen for
vaginal irritation og urinvejsinfektion betydeligt. Har kvinden tendens til urinvejsinfektion, bør hun
tømme blæren efter samleje; dette er endnu vigtigere ved pessarbrug.

Kontraceptiv effektivitet
Den kontraceptive sikkerhed er fundet stærkt varierende med en metodeusikkerhed på 2-
23%. Metodesvigt skyldes formentlig oftest manglende eller forkert brug eller forkert
pessarstørrelse (6).

Måltagning til pessar
Anvendelse af pessar af korrekt størrelse er vigtig for metodens effektivitet
• Prøvetagning, indføring og udtagning bør ske i en rolig og afslappet atmosfære, hvor der gives
god tid til de forskellige procedurer.
• Blæren bør være tømt inden måltagning.
• Afstanden mellem fornix posterior og symfysen vurderes, for eksempel ved at 3. finger
indføres i vagina til bunden af fornix posterior og positionen svarende til bagsiden af symfysen
markeres med den anden hånds finger. Man kan herefter skønne over, hvilken
pessarstørrelse der vil passe. Pessar findes i størrelser fra 55-95 mm (diameter); størrelse
mellem 65 og 80 mm passer de fleste.
• Der oplægges pessarmålering eller prøvepessar, indtil man finder pessarstørrelse, der
sidder passende i spænd mellem fornix posterior bag portio og symfysen. Pessaret skal
dække portio og sidde passende fast uden at komprimere urethra for meget.
• Kvinden bør hoste kraftigt nogle gange, når pessaret er på plads, hvorefter placeringen af
pessaret kontrolleres. Når kvinden rejser sig og går lidt rundt, må hun ikke kunne føle, at hun
har pessaret på.
• Kvinden bør føle efter pessaret, således at hun lærer den korrekte placering inklusive
fornemmelsen af pessarkanten i fornix posterior og den pessardækkede portio; palpation af
pessarkanten bag symfysen er ikke tilstrækkelig.
• Pessaret tages ud ved med kroget finger at gribe fat om pessarkanten bag symfysen og trække
pessaret nedad og udad.
• Er kvinden ikke fortrolig med pessarbrug, kan hun tage pessaret ud og tage det på i klinikken,
og placeringen kan kontrolleres af lægen.
• Kvinden kan låne et prøvepessar med hjem til at øve sig med og blive fortrolig med teknikken
og hun kan eventuelt komme til ekstra kontrol af pessarets placering. Prøvepessaret bør ikke
benyttes ved samleje.
• Kvinden bør under alle omstændigheder tilskyndes til at træne i opsætning af pessaret og
forklares, at opsætning som regel forløber ganske let, når man først har opnået øvelse, samt
at det ofte tager nogen tid at opnå denne øvelse.
• Efter fødsel samt efter operation i vagina bør der foretages ny måltagning. Ny måltagning
anbefales endvidere traditionelt efter større vægtændring (+5 kg); nødvendigheden heraf er
ikke dokumenteret.
Guidelinestilguidelines0609

Vejledning i brug af pessar
• Instruktion i opsætning og fjernelse af pessaret
• Pessaret bør tidligst opsættes seks timer før samleje.
• Begge sider af pessaret påføres cirka en teskefuld (2 cm) pessarcreme og kanten af
• pessaret påsmøres pessarcreme.
• Det er ligegyldigt, om kuplen af pessaret vender opad eller nedad.
• Går der mere end to timer fra pessaret er opsat til samleje, bør der appliceres ny portion
pessarcreme i vagina inden samlejet ved hjælp af applikator (sprøjte). Det er ikke nødvendigt
at tage pessaret ud i forbindelse hermed.
• Ved eventuelle efterfølgende samlejer bør før hvert enkelt samleje indføres supplerende
pessarcreme i vagina (applikator).
• Pessaret bør sidde mindst seks og højst 24 timer efter seneste samleje.
• Pessaret vaskes i lunkent vand med lidt mild sæbe, tørres og opbevares i hylster, eventuelt
kan påføres lidt talkum.
• Efter brug kan det være hensigtsmæssigt at kontrollere beholdningen af pessarcreme.
• Pessaret bør regelmæssigt kontrolleres for defekter (holdes op foran lys).
• Ved behov for ekstra vaginal lubrikans bør kun benyttes vandbaserede midler, ikke olieholdige
midler, der svækker pessarets holdbarhed.
• Det kan være en fordel, om kvinden vænner sig til at sætte pessaret op på forhånd, når hun
mener, der kan være mulighed for samleje, således at parret undgår afbrydelse under
samlejet.
• Nogle par har glæde af at benytte pessar ved samleje under menstruationen.
• Såfremt pessaret renses forsigtigt og omhyggeligt og konsekvent opbevares i æske, kan et
pessar formentlig sagtens anvendes mindst to-tre år.

Cervixpessar
Som variant af pessaret findes cervixpessaret, et lille klokkeformet pessar oftest fremstillet af latex
eller silikone beregnet til er sidde fast på portio og dække orificium externum.
Cervixpessaret anvendes med eller uden creme og kan i modsætning til vaginalpessaret lades in
situ i flere døgn (18). Cervixpessaret er de seneste år blevet videreudviklet ved brug af nye
materialer og former og er i kontrollerede undersøgelser vist at fungere udmærket, om end der er
fundet en lidt højere risiko for graviditet sammenlignet med brug af vaginalpessar (18,19).
Cervixpessar markedsføres i øjeblikket ikke i Danmark.

Særlige fordele
• Længere brugstid
• Ingen behov for reapplikation af pessarcreme
• Mindre tryk mod vagina og uretra,
• Mindre tilbøjelighed end vaginalpessar til at fremkalde urinvejsinfektion (19).

Særlige ulemper
• Vanskeligt at anbringe og fjerne.

Referencer:
1. Kjær SK, Svare EI, Worm AM, Walboomers JM, Meijer CJ, van den Brule AJ. Human
papillomavirus infection in Danish female sex workers. Decreasing prevalence with age despite
continuously high sexual activity. Sex Transm Dis 2000; 27:438-45.
2. Shepherd J, Weston R, Peersman G, Napuli IZ. Interventions for encouraging sexual lifestyles
and behaviours intended to prevent cervical cancer. Cochrane Database Syst Rev, 2000, (2):
CD001035.
3. Steiner MJ, Glover LH, Bou-Saada I, Piedrahita C. Increasing barrier method use among oral
contraceptive users at risk of STDs. Sex Transm Dis 1998; 25:139-43.
4. Faundes A, Elias C, Coggins C. Spermicides and barrier contraception. Curr Opin Obstet
Guidelinestilguidelines0609
Gynecol 1994; 6:552-8.
5. Hooton TM. Recurrent urinary tract infection in women. Int J Antimicrob Agents 2001; 17: 259-
268.
6. Evans I, Huezo C (eds.). Family Planning Handbook for Health Professionals. London: IPFF
Medical Publications, 1997: 93-104.
7. Smith JB, Lewis JH: The female condom. IPPF Medical Bulletin 1998; 32, nr. 3 (juni):1-3.
8. Gollup EL, Stein Z, el-Sadr W. Short-term acceptability of the female condom among staff and
patients at a New York City Hospital. Fam Plann Perspect 1995; 27:155-8.
9. Ferreira AE, Arujo MJ, Regina CH, Diniz SG, Faundes A. Effectiveness of the diaphragm, used
continuosly, without spernicide. Contraception 1993; 48:29-35.
10. Bounds W, Guillebaud J, Dominik R, Dalberth BT. The diaphragm with and without spermicide.
A randomized, comparative efficacy trial. J Reprod Med. 1995; 40:764-74.
11. d’Oro LC, Parazzini F, Naldi L, La Vecchia C. Barrier methods of contraception, spermicides,
and sexually transmitted diseases: a review. Genitourin Med 1994; 70:410-7.
12. Hooton TM, Roberts PL, Stamm WE. Effects of recent sexual activity and use of a diaphragm
on the vaginal microflora. Clin Infect Dis 1994; 19:274-8.
13. Gupta K, Hillier SL, Hooton TM, Roberts PL, Stamm WE. Effects of contraceptive method on
the vaginal microbial flora: a prospective evaluation. J Infect Dis 2000; 181:595-601.
14. Hooton TM, Scholes D, Stapleton AE, Roberts PL, Winter C, Gupta K et al. A prospective study
of asymptomatic bacteriuria in sexually active young women. N Engl J Med 2000; 343:992-7.
15. Fihn SD, Boyko EJ, Chen CL, Normand EH, Yarbro P, Scholes D. Use of spermicide-coated
condoms and other risk factors for urinary tract infection caused by Staphylococcus saprophyticus.
Arch Intern Med 1998; 158:281-7.
16. Foxman B, Gillespie B, Koopman J. Risk factors for second urinary tract infection among
college women. Am J Epidemiol 2000; 151:1194-205.
17. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE, Gupta K, Stamm WE. Risk factors for
recurrent urinary tract infection in young women. J Infect Dis 2000; 182:1177-82.
18. Mauck C, Glover LH, Miller E, Allen S, Archer DF, Blumental P et al. Lea's Shield: a study of
the safety and efficacy of a new vaginal barrier contraceptive used with and without spermicide.
Contraception 1996; 53:329-35.
19. Mauck C, Callahan M, Weiner DH, Dominik R. A comparative study of the safety and efficacy
of FemCap, a new vaginal barrier contraceptive, and the Ortho All-Flex diaphragm. The FemCap
Investigators' Group. Contraception 1999; 60:71-80.
20. Jones BM, Eley A, Hicks DA, Patel R; Wordsworth JM. Comparison of the influence of
spermicidal and non-spermicidal contraception on bacterial vaginosis, candidal infection and
inflammation of the vagina -a preliminary study. Int J STD AIDS 1994; 5:362-4.
21. Raymond EG, Chen PL, Luoto J, for the Spermicide Trial Group.Contraceptive Effectiveness
and Safety of Five Nonoxynol-9 Spermicides: A Randomized Trial. Obstet Gynecol. 2004;103:430-
439.
22. Wilkinson D, Ramjee G, Tholandi M, Rutherford G. Nonoxynol-9 for preventing vaginal
acquisition of sexually transmitted infections by women from men. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2002, Issue 4.