Borang Permohonan Keahlian
Borang Permohonan Keahlian
Parti Keadilan Rakyat
Syarat-Syarat Permohonan & Arahan
A-1-09, Merchant Square
1. Permohonan keahlian dibuka kepada warganegara Malaysia yang berumur 18 tahun ke atas sahaja.
Jalan Tropicana Selatan 1
2. Lampirkan satu salinan kad pengenalan anda dan yuran yang berkenaan (RM2 setahun bagi Ahli Biasa,
47410 Petaling Jaya
RM200 bagi Ahli Seumur Hidup) bersama borang permohonan ini.
Telefon: +603 7885 0530
3. Isikan butiran-butiran di bawah. Permohonan anda tidak akan diproses sekiranya butiran
faks: +603 7885 0531
tidak di si dengan lengkap.
laman Web: www.keadilanrakyat.org
4. Isi dengan HURUF BESAR. Gunakan pen berdakwat hitam atau biru sahaja.
Untuk Di si oleh Pegawai Keahlian
Untuk Kegunaan Pejabat Setiausaha Agung
Nama Pegawai
No. Keahlian
kod
kod
kod
nombor
negeri bahagian
cawangan
rekod
No. Resit
Status Permohonan
Tarikh Kelulusan
Diluluskan
Tarikh borang diterima
Tahun luput keahlian
Tidak diluluskan
Pengesahan SUA
hari
bulan
tahun
hari
bulan
tahun
tahun
Kemasukan Komputer
Bahagian & Cawangan yang ingin disertai
Bahagian
Cawangan (jika ada)
Butiran Saudara/Saudari
Nama
Alamat
Poskod
Bandar
Negeri
No. Telefon
No. Telefon
Rumah
Pejabat
Kod Kawasan
No. Telefon
Kod Kawasan
No. Telefon
No. Telefon
Alamat E-
Bimbit
mel, jika ada
Kod Rangkaian
No. Telefon
No. Kad
No. K.P.
-
-
Pengenalan
Lama
Tarikh Lahir
Negeri Lahir
hari
bulan
tahun
Jantina
L Lelaki
P Perempuan
Keturunan
Jenis Keahlian yang
Biasa
Seumur Hidup
Sudahkah anda mendaftar
Y Ya
T Tidak
dipohon
(RM )
(RM200)
sebagai pengundi?
Pernahkah sebelum ini menjadi
Y Ya
T Tidak
Jika Ya, sila nyatakan nama parti dan jawatan:
ahli parti politik di Malaysia?
Pencadang Permohonan Keahlian
Akuan Pemohon
Nama Pencadang
Saya mengaku akan patuh dan taat kepada segala dasar dan peraturan-peraturan
parti. Saya juga mengaku segala butir dan kenyataan yang dinyatakan di atas adalah
benar. Jika didapati mana-mana butiran dan kenyataan dalam borang ini yang tidak
benar maka keahlian saya dalam Parti dengan sendirinya terbatal.
No. Keahlian
Tarikh
tandatangan
hari
bulan
tahun
Tandatangan Pencadang
Sekiranya anda berminat untuk menyertai aktiviti-aktiviti anjuran Parti, sila isikan halaman belakang.
Salinan Kad Pengenalan (wajib disertakan bersama setiap permohonan keahlian)
salinan kad pengenalan (hadapan)
salinan kad pengenalan (belakang)
Butiran Pendidikan dan Pekerjaan
Kelulusan
Pekerjaan
Sekolah Rendah
Sarjana Muda
Kerajaan
Sekolah Menengah
Ijazah Sarjana
Swasta
Diploma/Maktab
Doktor Falsafah
Sendiri
Diploma Lanjutan
Sijil Professional
Pesara
Lain-lain
Aktiviti yang ingin disertai (pilih semua yang berkenaan)
Pengurusan ceramah
Penerangan
Bantuan perundangan
Bantuan Bencana Alam
Penjanaan Dana (fundraising)
Kempen/Pilihanraya
Kerja Amal/Kemasyarakatan
Pendaftaran Pengundi
